Nedávná zpráva zveřejněná Nejvyšší radou pro rodinu, dětství a věk (HCFEA) varuje před psychickým utrpením dětí a dospívajících a také před chronickým nedostatkem zdrojů vyčleněných na péči, vzdělávání a sociální intervenci v oblasti duševního zdraví ve Francii. V našem předchozím článku jsme podrobně popsali neustálý a nepřiměřený nárůst spotřeby psychofarmak u dětské populace ve Francii.
Zde analyzujeme starou myšlenku, že duševní porucha může být způsobena abnormalitou mozku. A že je tato dysfunkce biologického původu řešitelná chemickým, elektrickým nebo mechanickým ošetřením. Tento přístup byl upřednostňován již dlouhou dobu, ale výsledky zůstávají omezené. Protože ve skutečnosti jsou anomálie „spojeny“ s duševními poruchami... problémem je jejich kauzalita.
Tyto předpisy, často mimo mezinárodní vědecký konsensus a regulační mechanismy (povolení k uvedení na trh a doporučení zdravotnických agentur), jsou v rozporu se slovy WHO, která ještě v roce 2022 varovala, že „současná praxe po celém světě […] uvádí psychotropní drogy v centru terapeutické reakce, zatímco psychosociální a psychologické intervence a vrstevnická podpora jsou také způsoby, které je třeba prozkoumat a měly by být nabízeny“.
Mezinárodní organizace k tomuto tématu zaujímá pevný postoj a uvádí, že „aby země uspěly při definování integrovaného, na člověka zaměřeného, na obnovu orientovaného a na právech založeného přístupu k duševnímu zdraví, musí změnit a otevřít mentalitu, opravit stigmatizující postoje a odstranit donucovací praktiky“. Aby se tak stalo, dodává, „je nezbytné, aby systémy a služby duševního zdraví rozšířily své obzory nad rámec biomedicínského modelu“.
Slepé uličky biologické psychiatrie
Biologická psychiatrie“ je přímým přepisem tohoto biomedicínského paradigmatu.
Tento přístup je založen na biologickém pojetí psychologického utrpení: hledá markery (hlavně neurobiologické a genetické), které by mohly poskytnout základ pro psychiatrické diagnózy a otevřít cestu k v podstatě medikamentózní léčbě. Organizace OSN připomíná, že „v posledních desetiletích dominovala výzkumu duševního zdraví […]“. Výzkum, ale i francouzské politiky za posledních dvacet let.
Pokud mezinárodní zdravotnické instituce odsuzují invazi biomedicínských přístupů, zejména u dětí, a jejich důsledky v podobě nadměrného předepisování psychofarmak, není to kvůli dogmatismu. Je to proto, že aktualizovaný přehled výsledků výzkumu experimentálně a empiricky ukazuje slepé uličky modelů inspirovaných biologickou psychiatrií.
Práce na neurobiologii a genetice duševních poruch za posledních čtyřicet let exponenciálně vzrostla, podpořena zlepšením technologií zobrazování mozku a genetického sekvenování. Byly zkoumány dva hlavní směry: hledání organické kauzality duševních poruch na jedné straně a vývoj léčby drogami na straně druhé.
Bohužel jejich přínos pro klinickou psychiatrii zůstává omezený a protichůdný.
Téměř všechny výzkumné hypotézy o neurologických a genetických příčinách duševních poruch – a fortiori u dětí – byly vyvráceny tzv. princepsovými (referenčními) studiemi a následnými metaanalýzami. V nejlepším případě mohly být různé parametry spojeny s marginálním zvýšením rizika rozvoje té či oné poruchy, ale za takových podmínek, že neumožňují žádné pevné závěry. Praktiky ani pacienty proto málo zajímají.
Takže navzdory desetiletím intenzivního výzkumu:
- Nebyl validován žádný marker nebo biologický test, který by přispěl k diagnostice duševních poruch;
- Za posledních 50 let nebyla objevena žádná nová třída psychofarmak, a to natolik, že farmaceutický průmysl od roku 2010 prakticky zastavil výzkum v této oblasti. Současné léky byly objeveny v 1950. a 1970. letech XNUMX. století náhodně1nebo jsou to deriváty získané snahou snížit jejich nepříznivé účinky. Jejich účinnost je také nejnovější považována za nízkou publikace.
Tyto výsledky jsou nyní podpořeny tak velkým množstvím prací, že myšlenka pokračovat se stejnými neurobiologickými hypotézami je sporná. Pravděpodobnost odhalení biologické příčiny duševních poruch, která by podporovala farmakologický přístup biologické psychiatrie, se s postupem studií snižuje.
Tato změna pohledu se začala objevovat v průběhu let 2000-2010 a je nyní široce podporována nejrenomovanějšími odborníky na mezinárodní úrovni.
Například Steven Hyman, bývalý ředitel Národního institutu duševního zdraví ((NIMH, Americký institut pro výzkum duševního zdraví), uvádí, že „ačkoli neurověda v posledních desetiletích pokročila, obtíže jsou takové, že hledání biologických příčin duševních poruch se do značné míry neúspěšný“. Podobně Thomas Insel, který po něm vystřídal ve funkci šéfa prestižního institutu, nedávno připustil, že „neurovědecký výzkum má z větší části zatím pro pacienty užitek.“ a že „problémy, které vyvolal výzkum biologické psychiatrie, byly není problém čelí pacientům s vážným duševním onemocněním“.
Nejprestižnější vědecké časopisy se stále více ubírají stejným směrem. Psychiatr Caleb Gardner (Cambridge) a lékařský antropolog Arthur Kleinman (Harvard) napsal v New England Journal of Medicine v roce 2019:
„Ačkoli odborníci v oboru uznávají limitace biologické léčby, převládajícím poselstvím pro širokou veřejnost a zbytek medicíny je stále to, že řešením duševních poruch je přiřadit správnou diagnózu správnému léku. V důsledku toho se pod hlavičkou vědecké medicíny množí psychiatrické diagnózy a psychofarmaka, i když neexistuje důkladné biologické pochopení příčin psychiatrických poruch nebo jejich léčby.“
Obecně jsou problémy, které přináší biomedicínský přístup k duševnímu zdraví, dobré dokumentovány pro dlouhý čas v četná díla od autorů z různých oborů – neurověd, psychiatrie, humanitních věd, historie, sociologie a společenských věd…
Stigmatizační efekty
Na rozdíl od dobrých úmyslů destigmatizačních kampaní, které si myslely, že umožnit lidem s duševními poruchami říkat „to nejsem já, to je můj mozek“ by bylo společensky a terapeuticky přínosné, několik mezinárodních studií ukázalo, že vzrostl sociální odmítnutí, vnímaná nebezpečnost a pesimismus ohledně možnosti uzdravení. Ukázali to i pečovatelé, kteří se drželi tohoto názoru méně empatie vůči pacientům. Konečně, pacienti byli také pesimističtější ohledně svých symptomů a pravděpodobněji se spoléhali na léky.
Pokud jde konkrétněji o dětibiomedicínské koncepce nepochybně přispěly k navýšit při předepisování psychofarmak. Zároveň jsou obecně nepříznivé pro psychoterapeutické, výchovné a sociální praktiky, které byly široce dokumentovány jako účinné a doporučované jako léčba první volby.
Příklad hyperaktivity a deprese
Na podporu své analýzy se HCFEA zajímala zejména o problematiku poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), která je považována za nejčastější diagnózu u dětí školního věku, a o problematiku deprese, kterou lze chápat např. z hlediska několika problémů duševního zdraví u dětí a dospívajících.
ADHD tedy nemůže
být formálně kvalifikován jako
neurologické onemocnění
nebo porucha
Žádné významné výsledky pro hyperaktivitu
Studie zobrazování mozku publikované v 1990. letech naznačovaly, že pokroky v neurobiologii brzy umožní ověření diagnostických nástrojů. O třicet let později ještě nebyl uznán žádný test na ADHD.
Stovky strukturálních a funkčních zobrazovacích studií mozku prokázaly rozdíly korelující s ADHD, ale žádný z nich neodpovídá strukturálním změnám mozku a ještě méně lézím: ADHD proto nelze formálně kvalifikovat jako neurologické onemocnění nebo poruchu. Navíc jsou kvantitativně minimální, protichůdné a z hlediska nezajímavého pohled na diagnostiku a terapeutické postupy nebo zdravotní politiky. Jiná práce naznačila deficit dopaminu nebo dysfunkci dopaminergních látek2 neurony jako příčina ADHD, ale tuto perspektivu byl testován a vyvrácen.
Obecně jsou hypotézy týkající se neurologické etiologie ADHD nyní vědecky slabé a zastaralé.
Počáteční studie také naznačovaly silnou genetickou etiologii3. Tyto asociace nebo jejich kauzální dopad byly vyvráceny. V současnosti je nejlépe prokázaným a nejvýznamnějším genetickým rizikovým faktorem asociace ADHD s alelou4 genu kódujícího dopaminový D4 receptor. Podle metaanalýzy je související zvýšení rizika pouze 1.33. Přesněji řečeno, tato alela je přítomna u 23 % dětí s diagnózou ADHD a pouze u 17 % kontrolních dětí. To nemá žádný klinický význam.
Nedávný přehled více než 300 genetických studií dospěl k závěru, že „výsledky genetických studií ADHD jsou stále nesouvislé a neprůkazné“.
Deprese: ani neurologická, ani genetická
V roce 2022 zveřejnil tým mezinárodně uznávaných odborníků na depresi a psychotropní léky Joanny Moncrieff studii, která prokázala nekonzistentnost biomedicínských názorů a medikamentózní léčby deprese.
Tato publikace, kombinující přehledy a metaanalýzy na panelu velmi velkého počtu pacientů, měla za cíl vytvořit syntézu hlavních prací, které studovaly souvislosti mezi serotoninem a depresí v posledních třech desetiletích. Jejich závěr je jasný: nenašli žádný přesvědčivý důkaz, že deprese souvisí s nižší hladinou serotoninu nebo jeho aktivitou.
Většina studií nenašla žádný důkaz snížené aktivity serotoninu u lidí s depresí ve srovnání s těmi, kteří deprese nemají. Kromě toho vysoce kvalitní genetické studie s dobrou statistickou silou také vylučují jakoukoli souvislost mezi genotypy spojenými se serotoninovým systémem a depresí.
Jaké důsledky má na diagnostické a léčebné postupy a zdravotní politiku?
Za současného stavu vědeckého poznání neexistuje v oblasti psychiatrie, a fortiori u dětí, žádná prokázaná příčinná souvislost mezi biologickými mechanismy, diagnostikou a léčbou. Nedostatek serotoninu nebo dopaminu by se proto již neměl používat k podpoře předepisování antidepresiv nebo psychostimulancií na depresi nebo ADHD. To je v souladu s pozorovanou nízkou účinností biologické léčby.
Stejně tak bychom měli být opatrní při používání diagnostických kategorií převzatých z velkých nomenklatur, jako je DSM, Diagnostický a statistický manuál mocné Americké psychiatrické asociace, mezinárodní reference. Při absenci biologické etiologie nemají diagnostické kategorie popsané v DSM žádnou vědeckou platnost: neoznačují žádnou identifikovatelnou přirozenou entitu, která by mohla být interpretována jako nemoc. Totéž platí pro psychiatrické diagnózy uvedené v MKN-10, Mezinárodní klasifikaci nemocí publikované WHO.
Tato nevalidita se projevuje ve variabilitě diagnóz podle věku dítěte, vysokém podílu přidružených onemocnění a heterogenitě klinických situací, které nomenklatury neumožňují detailně uchopit – tím spíše, že díky své naturalistické epistemologii byly konstruovány tak, aby byly nezávislé na kontextu výskytu poruch.
Navíc, navzdory svému vývoji, DSM stále trpí problémy se spolehlivostí: diagnostická rozhodnutí učiněná dvěma lékaři o stejném pacientovi se příliš často liší, což omezuje jejich zájem. Vzhledem k její vědecké slabosti a vzhledem k tomu, že „byla překážkou výzkumu“, se NIMH, hlavní sponzor výzkumu duševního zdraví po celém světě, od ní distancovala.
Problém není jen epistemický, ale také politický: od roku 2000 se Francie spoléhala na myšlenku, že tyto diagnózy by mohly být základem pro standardizovaná doporučení dobré praxe. Výsledek je zklamáním. Třicet let politik v oblasti duševního zdraví orientovaných na biomedicínské přístupy nezabránilo nárůstu psychického utrpení dětí a dospívajících, nárůstu počtu sebevražd, chronickému deficitu v nabídce péče, zhoršení stavu institucí a pečovatelských a vzdělávacích týmů. nůžkový efekt mezi poptávkou a nabídkou péče, neúnosné čekací doby, neustálý nárůst spotřeby psychofarmak…
Zohlednění pokroku ve výzkumu také znamená považovat absenci přesvědčivých výsledků za vývoj vědeckých poznatků sám o sobě, schopných přeorientovat veřejné politiky a výzkumné postupy.
Současný model biologické psychiatrie nesplnil svůj slib, částečně kvůli úzkému a zavádějícímu použití přístupu založeného na důkazech v duševní medicíně, který se snaží aplikovat výzkumná data na klinickou zkušenost praktika.
I když bychom to neměli nutně držet proti těm, kteří je vyvinuli a podporovali, musíme nyní vzít toto selhání v úvahu, abychom přehodnotili přístupy, politiky a systémy péče, vzdělávání a sociální intervence. V tomto ohledu se zpráva Nejvyšší rady pro rodinu, dětství a věk neomezuje na zdokumentování nevolnosti a jejích příčin: navrhuje nové přístupy a podrobně popisuje psychoterapeutické, vzdělávací a sociální strategie, které pravděpodobně přispějí k doprovodu a péči. dětí a také podpora rodin.
Na to se nyní musí zaměřit výzkum a úsilí veřejné politiky.
- Serendipity: Ve vědeckém světě označuje formu intelektuální dostupnosti, která umožňuje čerpat bohaté ponaučení z neočekávaného objevu nebo chyby.
- Dopaminergní: který působí nebo reaguje na dopamin. Dopamin je z mnoha, což je chemická látka, která slouží jako neurotransmiter v mozku a podílí se na „ovládání motoru, pozornosti, potěšení a motivace, spánku, paměti a poznávání.
- Etiologie: studium příčin nemocí. Rozšířeně: Všechny příčiny nemoci.
- Alela je proměnná verze stejného genu, to znamená různá forma. Obvykle existuje několik alel pro každý gen, ale některé geny mají několik desítek alel.
Autoři
Sébastien Ponnou Psychoanalytik, docent pedagogických věd na univerzitě v Rouen Normandie – Francie
Xavier Briffault Výzkumník v oblasti společenských věd a epistemologie duševního zdraví v Medicíně, vědě, zdraví, duševním zdraví, Středisku pro výzkum společnosti (CERMES3), Národní centrum pro vědecký výzkum (CNRS)
Prohlášení o zveřejnění
Sébastien Ponnou je kvalifikovaným členem Rady HCFEA pro dětství a dospívání. Řídí několik výzkumných projektů, na které CIRNEF a University of Rouen Normandie získaly finanční prostředky od veřejných organizací a vzájemných nadací: Interdisciplinary Research Institute for Man and Society (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.
Xavier Briffault je jako sociolog a epistemolog duševního zdraví kvalifikovaným členem Rady HCFEA pro dětství a dospívání.
