Titusindvis af europæere søger hver måned råd om, hvordan de kan stoppe med eller slippe af med antidepressiva uden for deres almindelige sundhedsvæsen. Det skyldes, at læger ikke er uddannet i, hvordan man udskriver antidepressiva og andre psykiatriske stoffer, forskning har fundet. Forskningen tyder på, at nedtrapning (langsomt ophørende) skal ske gradvist og i en hastighed, som den enkelte bruger kan tåle, og der bør foretages reduktioner med mindre og mindre mængder. Det kan tage måneder og endda år at komme helt væk fra stofferne.
Kan ikke slippe almindelige antidepressiva
På store internationale psykiatrikongresser har det i årevis været almindeligt at præsentere nye undersøgelser om psykiatriske stoffer og diskutere, hvorfor og hvornår man skal ordinere medicin. På dette års europæiske psykiatrikongres, der for nylig blev afholdt i Budapest, Ungarn, satte et såkaldt State of the Art-foredrag en ny tendens til at se på, hvordan man korrekt kan seponere eller udskrive psykofarmaka.
En ekspert, Dr. Mark Horowitz, en klinisk forskningsstipendiat i psykiatri ved National Health Service (NHS) i England havde fået til opgave at løse de nødvendige færdigheder og retningslinjer for at understøtte reduktion eller seponering af psykofarmakologisk behandling.
Baggrunden for dette er en scene, hvor mange mennesker ikke kan slippe almindelige antidepressiva på den måde, som de officielle medicinske retningslinjer anbefaler. Undersøgelser i Holland viste, at kun omkring 7% af mennesker kunne stoppe på denne måde, og i England fandt de, at 40% af mennesker kunne stoppe på denne måde, dog med ret udtalte abstinenseffekter.
En del af problemet er, at læger ofte tror på det abstinensvirkningerne er "korte og milde". Og de ved ikke, at abstinenssymptomer kan omfatte angst, deprimeret humør og søvnløshed. Resultatet er, at de ofte fortæller deres patienter, der bruger antidepressiva, at der ikke burde være et problem med at komme ud af det antidepressive lægemiddel, og når patienterne rapporterer abstinenseffekter, mener de, at disse er den oprindelige underliggende tilstand. Et meget stort antal personer er på grund af dette problem diagnosticeret som at have et tilbagefald (en tilbagevenden af en persons underliggende tilstand) og bliver sat tilbage på antidepressiva, nogle gange i år eller årtier, eller endda livslangt.
Lægens råd nytteløst
Konsekvensen af dette er, at mange mennesker, der virkelig ønsker at slippe af med antidepressiva, forlader deres almindelige sundhedsvæsen og søger råd på peer-støttefora om, hvordan de kan slippe af med deres medicin. To peer support hjemmesider alene på engelsk har omkring 900.000 hits om måneden, og næsten halvdelen af dem er fra Europa.
Der er 180,000 mennesker på den slags hjemmesider. Forskerholdet af Dr. Mark Horowitz undersøgte 1,300 af dem og fandt ud af, at tre fjerdedele af dem mente, at deres læges råd var uhensigtsmæssigt. Historien om mange af dem var den samme. Den mest almindelige nedtrapningsperiode, som de var blevet anbefalet, var 2 uger og 4 uger nøjagtigt som retningslinjerne fra det offentlige organ for Department of Health and Social Care i England med ansvar for vejledning, NICE, anbefalede, indtil det for nylig blev opdateret.
At slippe af med antidepressiva på trods af lægernes forsikringer var et mareridt for mange. Historier gentager hinanden, at virkningerne var så forfærdelige, at brugeren var nødt til at tage antidepressiva igen, ellers ville ende i en forfærdelig tilstand. Resultatet er, at mange brugere udtrykte, at "Jeg har mistet troen på min læge."
Det underliggende problem, som ofte er blevet forsømt, er, at mange års brug forårsager tilpasning til det antidepressive lægemiddel, og denne tilpasning varer længere, end det tager stoffet at blive elimineret fra kroppen. Det er det, der forårsager abstinenseffekter.
”Når man stopper med medicinen, lad os sige måneder eller år efter, at patienten var begyndt på medicinbehandling efter en stressende periode i sit liv, metaboliseres antidepressivummet af leveren og nyrerne i løbet af få dage eller uger. Men det, der ikke ændrer sig på få dage eller uger, er de resterende ændringer af serotoninreceptorerne og andre systemer nedstrøms for dette,” forklarer Dr. Horowitz.
I undersøgelser på mennesker er der ændringer i det serotonerge system, som varer i op til fire år efter, at antidepressiva er stoppet.
Jo længere jo sværere
Og forskningen peger på, at jo længere folk er på antidepressiva, jo sværere er det at stoppe, og jo mere alvorlige er abstinenseffekterne.
For personer, der er på antidepressiva i mere end tre år, rapporterer to tredjedele i undersøgelser abstinenssymptomer, og halvdelen af disse personer rapporterer symptomer, der er moderat alvorlige eller svære.
"Du kan tydeligt se, jo mere du er tilpasset et lægemiddel, jo sværere er det at stoppe det," forklarer Dr. Mark Horowitz.
Og det er almindeligt, som Dr. Horowitz bemærkede, "Vi har gennemført en undersøgelse af en gruppe mennesker, der har adgang til terapi i National Health Service (NHS) i England, to femtedele af dem, der har været på antidepressiva, har forsøgt at stoppe og været ude af stand til at gøre det, og det korrelerede stærkt med tilbagetrækningseffekter."
For at minimere risikoen for abstinenseffekter, som mere end halvdelen vil opleve ved brug af de almindeligt anbefalede procedurer, skal visse principper om nedtrapning af antidepressiva kendes. Forskningen peger på, at den bedste tilgang til nedtrapning er at udføre den gradvist (over måneder eller nogle gange år), og i en hastighed, som den enkelte bruger kan tolerere. Desuden skal det gøres i mindre og mindre mængder.
Hvorfor nedtrappe gradvist

Forskning ved hjælp af PET-scanning på personer, der bruger forskellige doser af antidepressiva, viste, at hæmningen af serotonintransportøren ikke sker som en lineær linje, men ifølge en hyperbolsk kurve. Dette følger et farmakologisk princip kendt som massehandlingsloven.
I mere almindeligt sprog betyder det, at efterhånden som man tilføjer mere og mere medicin til kroppens system, bliver flere og flere neurotransmitterreceptorer mættede. Og så når man når en høj dosis, har hvert ekstra milligram lægemiddel mindre og mindre trinvis effekt. Og det er derfor, man får dette hyperbelmønster. Dette mønster gælder for alle psykiatriske stoffer.
Dette forklarer, hvorfor brugerne oplever problemer i de sidste stadier af at trække sig fra et stof. Læger i almen praksis er kommet til at bruge en tilgang med lineær reduktion, som 20, 15, 10, 5, 0 mg.
Dr. Mark Horowitz forklarer resultaterne ikke kun fra et neurobiologisk synspunkt, men meget hvordan brugerne har forklaret det, "at gå fra 20 til 15 milligram har en meget lille effekt på hjernen, 15 til 10 en lille smule større, 10 til 5 større igen, og at gå fra 5 til 0 er som at hoppe ud af en klippe. Du tror, du er tæt på bunden, men faktisk er du gået ud af vinduet på ottende etager, efter min mening."
De første par milligram er nemme at fjerne, og de sidste par milligram er meget sværere.
"Når læger ikke forstår dette forhold, tror de, at folk skal have brug for stoffet, fordi de har haft enorme problemer, og de presser folk tilbage på det," tilføjede Dr. Mark Horowitz.
Baseret på både neurobiologisk forskning og kliniske observationer giver det således mere farmakologisk mening ikke at reducere lægemidler med en lineær dosismængde, men at reducere lægemidler med en lineær effekt på hjernen.
Tilgangen til at reducere lægemiddelhastigheden, så den forårsager en 'jævn effekt' på hjernen, kræver, at den reduceres med mindre og mindre mængder ned til små slutdoser. Så endelig reduktion fra denne lille dosis til nul forårsager ikke en større ændring i effekt på hjernen som tidligere reduktioner.
Man kunne tilnærme sig dette ved at tale om proportional reduktion. Så for eksempel at reducere med omkring 50 procent ved hvert trin, at gå ned fra 20 til 10 til 5 til 2.5 til 1.25 til 0.6 omtrent forårsager ensartede ændringer i virkningen på hjernen. Nogle mennesker vil have behov for endnu mere gradvise dosisreduktioner – for eksempel at reducere med 10 % af den seneste dosis hver måned, så størrelsen af reduktionen bliver mindre, efterhånden som den samlede dosis bliver mindre.
Forsigtighed ved tilbagetrækning fra psykiatriske stoffer
Ved at bemærke dette advarer Dr. Mark Horowitz: "Det er vigtigt at sige, at det er meget svært at gætte, hvilken hastighed en person kan tolerere. Da det er noget, der kan tage to uger eller fire år. Derfor er det meget vigtigt at tage den tilgang, at tilpasse sig den enkelte, foretage små reduktioner og se, hvordan de reagerer, før man beslutter sig for yderligere skridt.”
Hvis abstinenssymptomerne bliver for alvorlige, skal reduktionen standses eller dosis øges, indtil symptomerne forsvinder, og reduktionen skal derefter fortsætte i et langsommere tempo.
I England anbefaler de nye NICE-retningslinjer, som ikke kun er for psykiatere, men for praktiserende læger, at man langsomt reducerer dosis på en trinvis måde, idet man ved hvert trin ordinerer en andel af den tidligere dosis.
For klinikere, ikke kun i England, men overalt er der nu omfattende vejledning tilgængelig. Dr. Mark Horowitz har været medforfatter til den nyligt offentliggjorte "Maudsley Deprescribing Guidelines". Den beskriver, hvordan man sikkert kan reducere alle antidepressiva, benzodiazepiner, z-lægemidler og gabapentanoid, der er godkendt i Europa og Amerika. "Maudsley Deprescribing Guidelines" kan købes gennem medicinsk udgiver Wiley og endda igennem Amazon. En kommende version af Retningslinjerne, der forventes i 2025, vil også omfatte antipsykotiske lægemidler og andre psykiatriske lægemidler.