Psychische Gesundheit und psychologische Betreuung des Kindes: die Sackgassen des „ganz biologischen“ Ansatzes

Der kürzlich vom Hohen Rat für Familie, Kindheit und Alter (HCFEA) veröffentlichte Bericht warnt vor dem psychischen Leiden von Kindern und Jugendlichen sowie vor dem chronischen Mangel an Ressourcen für Pflege, Bildung und soziale Interventionen im Bereich der psychischen Gesundheit in Frankreich. In unserem vorherigen Artikel haben wir den kontinuierlichen und unangemessenen Anstieg des Konsums von Psychopharmaka in der pädiatrischen Bevölkerung in Frankreich beschrieben.

Hier analysieren wir die alte Vorstellung, dass eine psychische Störung durch eine Anomalie des Gehirns verursacht werden kann. Da diese Funktionsstörung biologischen Ursprungs ist, kann sie durch chemische, elektrische oder mechanische Behandlung behoben werden. Dieser Ansatz wurde lange Zeit favorisiert, aber die Ergebnisse bleiben begrenzt. Denn tatsächlich sind Anomalien mit psychischen Störungen „assoziiert“ … das Problem ist ihre Kausalität.

Diese Rezepte, die oft außerhalb des internationalen wissenschaftlichen Konsenses und der Regulierungsmechanismen (Zulassungen für das Inverkehrbringen und Empfehlungen von Gesundheitsbehörden) stehen, widersprechen den Worten der WHO, die noch 2022 warnte, dass „auf der ganzen Welt […] derzeitige Praktiken psychotrop sind Medikamente in den Mittelpunkt der therapeutischen Reaktion zu stellen, während psychosoziale und psychologische Interventionen und Peer-Unterstützung ebenfalls zu erforschende Wege sind und angeboten werden sollten“.

Die internationale Organisation nimmt zu diesem Thema eine starke Position ein und erklärt, dass „die Länder Mentalitäten ändern und öffnen, stigmatisierende Einstellungen korrigieren und beseitigen müssen, um erfolgreich einen integrierten, personenzentrierten, genesungsorientierten und auf Rechten basierenden Ansatz für psychische Gesundheit zu definieren Zwangsmaßnahmen“. Damit dies geschehen kann, fügt sie hinzu, „ist es unerlässlich, dass Systeme und Dienste für psychische Gesundheit ihren Horizont über das biomedizinische Modell hinaus erweitern“.

Die Sackgassen der biologischen Psychiatrie

Biologische Psychiatrie“ ist die direkte Transkription dieses biomedizinischen Paradigmas.

Dieser Ansatz basiert auf einer biologischen Konzeption von psychischem Leiden: Er sucht nach (hauptsächlich neurobiologischen und genetischen) Markern, die wahrscheinlich eine Grundlage für psychiatrische Diagnosen bilden und den Weg zu im Wesentlichen medizinischen Behandlungen ebnen. Die UN-Organisation erinnert daran, dass sie „die Forschung zur psychischen Gesundheit […] in den letzten Jahrzehnten dominiert“ habe. Forschung, aber auch die französische Politik der letzten zwanzig Jahre.

Wenn internationale Gesundheitsinstitutionen die Invasion biomedizinischer Ansätze, insbesondere bei Kindern, und ihre Folgen in Bezug auf die übermäßige Verschreibung von Psychopharmaka beklagen, dann nicht aus Dogmatismus. Dies liegt daran, dass eine aktualisierte Überprüfung der Forschungsergebnisse experimentell und empirisch die Sackgassen der von der biologischen Psychiatrie inspirierten Modelle aufzeigt.

Die Arbeit an der Neurobiologie und Genetik psychischer Störungen hat in den letzten vierzig Jahren exponentiell zugenommen, unterstützt durch Verbesserungen in der Bildgebung des Gehirns und in genetischen Sequenzierungstechnologien. Zwei Hauptrichtungen wurden untersucht: einerseits die Suche nach einer organischen Kausalität psychischer Störungen und andererseits die Entwicklung von medikamentösen Behandlungen.

Leider bleiben ihre Beiträge zur klinischen Psychiatrie begrenzt und widersprüchlich.

Nahezu alle Forschungshypothesen zu den neurologischen und genetischen Ursachen psychischer Störungen – erst recht bei Kindern – sind durch die sogenannten Princeps-(Referenz-)Studien und nachfolgende Metaanalysen widerlegt worden. Verschiedene Parameter können bestenfalls mit einem marginalen Anstieg des Risikos, die eine oder andere Störung zu entwickeln, in Verbindung gebracht worden sein, jedoch unter solchen Bedingungen, dass sie keine eindeutigen Schlussfolgerungen zulassen. Sie sind daher für Praktiker oder Patienten von geringem Interesse.

Somit gilt trotz jahrzehntelanger intensiver Forschung :

• Kein Marker oder biologischer Test wurde validiert, um zur Diagnose von psychischen Störungen beizutragen;
• In den letzten 50 Jahren wurde keine neue Klasse von Psychopharmaka entdeckt, so sehr, dass die pharmazeutische Industrie die Forschung in diesem Bereich seit 2010 praktisch eingestellt hat. Die aktuellen Medikamente wurden in den 1950er bis 1970er Jahren durch Zufall entdeckt¹, oder sind Derivate, die durch den Versuch erhalten werden, ihre nachteiligen Wirkungen zu verringern. Auch ihre Wirksamkeit gilt spätestens jetzt als gering Publikationen.

Diese Ergebnisse werden nun durch eine so große Anzahl von Arbeiten gestützt, dass die Idee, mit denselben neurobiologischen Hypothesen fortzufahren, fragwürdig ist. Die Wahrscheinlichkeit, eine biologische Ursache psychischer Störungen zu entdecken, die den pharmakologischen Ansatz der biologischen Psychiatrie unterstützen würde, nimmt mit fortschreitenden Studien ab.

Dieser Perspektivwechsel begann sich in der Verlauf der 2000-2010er Jahre und wird mittlerweile von den renommiertesten Spezialisten auf internationaler Ebene breit unterstützt.

Zum Beispiel Steven Hyman, ehemaliger Direktor des National Institute of Mental Health ((NIMH, das amerikanische Institut für psychische Gesundheitsforschung), stellt fest, dass „obwohl die Neurowissenschaften in den letzten Jahrzehnten Fortschritte gemacht haben, die Schwierigkeiten so groß sind, dass die Suche nach den biologischen Ursachen psychischer Störungen weitgehend zurückgegangen ist gescheitert“. In ähnlicher Weise räumte Thomas Insel, der ihm als Leiter des renommierten Instituts nachfolgte, kürzlich ein, dass „neurowissenschaftliche Forschung den Patienten größtenteils noch nicht zugute gekommen ist“ und dass „die Fragen, die von der biologischen Psychiatrieforschung aufgeworfen wurden nicht das Problem im Umgang mit Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen“.

Die renommiertesten wissenschaftlichen Zeitschriften gehen zunehmend in die gleiche Richtung. Psychiater Caleb Gardner (Cambridge) und medizinischer Anthropologe Arthur Kleinman (Harvard) schrieb im New England Journal of Medicine 2019:

„Obwohl die Grenzen biologischer Behandlungen von Experten auf diesem Gebiet allgemein anerkannt werden, lautet die vorherrschende Botschaft an die breite Öffentlichkeit und den Rest der Medizin immer noch, dass die Lösung für psychische Störungen darin besteht, die richtige Diagnose mit dem richtigen Medikament zu verbinden. Infolgedessen breiten sich psychiatrische Diagnosen und Psychopharmaka unter dem Banner der wissenschaftlichen Medizin aus, obwohl es kein umfassendes biologisches Verständnis der Ursachen psychiatrischer Störungen oder ihrer Behandlung gibt.“

Im Allgemeinen waren die Probleme, die durch den biomedizinischen Ansatz zur psychischen Gesundheit aufgeworfen wurden, gut dokumentiert für eine  lange Zeit in zahlreiche Werke von Autoren aus mehreren Disziplinen – Neurowissenschaften, Psychiatrie, Geisteswissenschaften, Geschichte, Soziologie und Sozialwissenschaften…

Stigmatisierungseffekte

Entgegen der guten Absichten von Entstigmatisierungskampagnen, die dachten, dass es sozial und therapeutisch vorteilhaft wäre, Menschen mit psychischen Störungen zu erlauben, zu sagen: „Ich bin es nicht, es ist mein Gehirn“, haben mehrere internationale Studien gezeigt, dass dies der Fall ist hat soziale Ablehnung, wahrgenommene Gefährlichkeit und Pessimismus über die Möglichkeit der Genesung. Betreuer, die dieser Ansicht folgten, zeigten sich ebenfalls weniger Empathie gegenüber Patienten. Schließlich waren die Patienten auch pessimistischer in Bezug auf ihre Symptome und eher auf Medikamente angewiesen.

Im Hinblick auf genauer gesagt und Kindern, biomedizinische Konzepte haben zweifellos dazu beigetragen Energie bei der Verschreibung von Psychopharmaka. Gleichzeitig sind sie im Allgemeinen ungünstig für psychotherapeutische, pädagogische und soziale Praktiken, die vielfach als wirksam dokumentiert und als Erstlinienbehandlung empfohlen werden.

Das Beispiel Hyperaktivität und Depression

Zur Unterstützung seiner Analyse interessierte sich das HCFEA insbesondere für die Frage der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), die als häufigste Diagnose bei Schulkindern gilt, und für die Frage der Depression, die verstanden werden kann in Bezug auf mehrere psychische Gesundheitsprobleme bei Kindern und Jugendlichen.

Keine signifikanten Ergebnisse für Hyperaktivität

In den 1990er Jahren veröffentlichte bildgebende Untersuchungen des Gehirns deuteten darauf hin, dass Fortschritte in der Neurobiologie bald die Validierung diagnostischer Werkzeuge ermöglichen würden. Dreißig Jahre später ist noch kein Test für ADHS anerkannt.

Hunderte von strukturellen und funktionellen Bildgebungsstudien des Gehirns haben Unterschiede gezeigt, die mit ADHS korrelieren, aber keiner von ihnen entspricht strukturellen Gehirnveränderungen und noch weniger Läsionen: ADHS kann daher nicht formal als neurologische Krankheit oder Störung qualifiziert werden. Darüber hinaus sind sie quantitativ minimal, widersprüchlich und unter dem Gesichtspunkt uninteressant Ansicht der Diagnostik und therapeutische Praktiken oder Gesundheitspolitik. Andere Arbeiten deuteten auf ein Dopamin-Defizit oder eine dopaminerge Dysfunktion hin² Neuronen als Ursache von ADHS, aber diese Perspektive wurde getestet und widerlegt.

Im Allgemeinen sind die Hypothesen zur neurologischen Ätiologie von ADHS heute wissenschaftlich schwach und veraltet.

Erste Studien deuteten auch auf eine starke genetische Ätiologie hin³. Diese Assoziationen oder ihre kausalen Auswirkungen wurden widerlegt. Der derzeit am besten etablierte und bedeutendste genetische Risikofaktor ist die Assoziation von ADHS mit einem Allel⁴ des Gens, das für den Dopamin-D4-Rezeptor kodiert. Laut einer Metaanalyse beträgt die damit verbundene Risikoerhöhung nur 1.33. Genauer gesagt ist dieses Allel bei 23 % der mit ADHS diagnostizierten Kinder und nur bei 17 % der Kontrollkinder vorhanden. Dies ist ohne klinische Relevanz.

Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung von über 300 genetischen Studien kommt zu dem Schluss, dass „die Ergebnisse genetischer Studien zu ADHS immer noch inkohärent und nicht schlüssig sind“.

Depression: weder neurologisch noch genetisch

Im Jahr 2022 veröffentlichte das Team von Joanna Moncrieff aus international anerkannten Experten für Depressionen und Psychopharmaka eine Studie, die die Widersprüchlichkeit biomedizinischer Ansichten und medikamentöser Behandlungen von Depressionen aufzeigte.

Diese Veröffentlichung, die Übersichten und Metaanalysen einer sehr großen Anzahl von Patienten kombiniert, zielte darauf ab, eine Synthese der wichtigsten Arbeiten zu erstellen, die die Zusammenhänge zwischen Serotonin und Depression in den letzten drei Jahrzehnten untersucht haben. Ihre Schlussfolgerung ist eindeutig: Sie fanden keine überzeugenden Beweise dafür, dass Depressionen mit einem niedrigeren Serotoninspiegel oder einer niedrigeren Aktivität zusammenhängen.

Die meisten Studien haben keine Hinweise auf eine verringerte Serotoninaktivität bei Menschen mit Depression im Vergleich zu Menschen ohne Depression gefunden. Darüber hinaus schließen qualitativ hochwertige genetische Studien mit guter statistischer Aussagekraft jeglichen Zusammenhang zwischen Genotypen, die mit dem Serotonin-System und Depression assoziiert sind, aus.

Welche Folgen für Diagnose- und Behandlungspraktiken und Gesundheitspolitik?

Nach derzeitigem Stand der Wissenschaft gibt es keinen gesicherten kausalen Zusammenhang zwischen biologischen Mechanismen, Diagnose und Behandlung im Bereich der Psychiatrie, erst recht nicht bei Kindern. Ein Serotonin- oder Dopaminmangel sollte daher nicht mehr zur Unterstützung der Verordnung von Antidepressiva oder Psychostimulanzien bei Depressionen oder ADHS herangezogen werden. Dies steht im Einklang mit der beobachteten geringen Wirksamkeit biologischer Behandlungen.

Ebenso sollte man vorsichtig sein mit der Verwendung diagnostischer Kategorien, die von großen Nomenklaturen wie dem DSM, dem Diagnostic and Statistical Manual der mächtigen American Psychiatric Association, einer internationalen Referenz, übernommen wurden. In Ermangelung einer biologischen Ätiologie haben die im DSM beschriebenen diagnostischen Kategorien keine wissenschaftliche Gültigkeit: Sie bezeichnen keine identifizierbare natürliche Einheit, die als Krankheit interpretiert werden könnte. Gleiches gilt für die psychiatrischen Diagnosen der ICD-10, der von der WHO herausgegebenen Internationalen Klassifikation der Krankheiten

Diese fehlende Validität zeigt sich in der Variabilität der Diagnosen je nach Alter des Kindes, dem hohen Anteil an Komorbiditäten und der Heterogenität klinischer Situationen, die die Nomenklaturen nicht im Detail erfassen lassen – zumal, Aufgrund ihrer naturalistischen Erkenntnistheorie wurden sie unabhängig von den Kontexten des Auftretens der Störungen konstruiert.

Darüber hinaus leidet das DSM trotz seiner Weiterentwicklungen immer noch unter Zuverlässigkeitsproblemen: Die diagnostischen Entscheidungen, die von zwei Ärzten über denselben Patienten getroffen werden, sind zu oft unterschiedlich, was ihr Interesse einschränkt. Angesichts seiner wissenschaftlichen Schwäche und in Anbetracht dessen, dass es „ein Hindernis für die Forschung“ gewesen sei, distanzierte sich das NIMH, der weltweit wichtigste Geldgeber für die Erforschung der psychischen Gesundheit, davon.

Das Problem ist nicht nur epistemischer, sondern auch politischer Natur: Frankreich setzt seit den 2000er Jahren auf die Idee, dass diese Diagnosen die Grundlage für standardisierte Empfehlungen guter Praxis sein könnten. Das Ergebnis ist enttäuschend. XNUMX Jahre an biomedizinischen Ansätzen orientierte Psychiatriepolitik haben eine Zunahme des psychischen Leidens von Kindern und Jugendlichen, eine Zunahme der Suizidraten, ein chronisches Versorgungsdefizit, einen Verfall von Institutionen und Betreuungs- und Erziehungsteams nicht verhindert, u. a Schereneffekt zwischen Pflegenachfrage und -angebot, unerträgliche Wartezeiten, kontinuierlich steigender Konsum von Psychopharmaka …

Die Fortschritte in der Forschung zu berücksichtigen bedeutet auch, das Fehlen überzeugender Ergebnisse als eigenständige Entwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse zu betrachten, die in der Lage ist, öffentliche Politiken und Forschungspraktiken neu auszurichten.

Das derzeitige Modell der biologischen Psychiatrie hat sein Versprechen nicht gehalten, teilweise wegen der engen und fehlgeleiteten Anwendung des evidenzbasierten Ansatzes in der Geistesmedizin, der versucht, Forschungsdaten auf die klinische Erfahrung des Arztes anzuwenden.

Während wir es nicht unbedingt denen vorwerfen sollten, die es entwickelt und unterstützt haben, müssen wir dieses Versagen jetzt berücksichtigen, um Ansätze, Richtlinien und Systeme der Pflege, Bildung und sozialen Intervention zu überdenken. In diesem Zusammenhang beschränkt sich der Bericht des Hohen Rats für Familie, Kindheit und Alter nicht darauf, das Unbehagen und die Gründe dafür zu dokumentieren, sondern schlägt neue Ansätze vor und erläutert die psychotherapeutischen, pädagogischen und sozialen Strategien, die zur Begleitung und Pflege beitragen können von Kindern sowie die Unterstützung von Familien.

Hierauf müssen sich jetzt die Bemühungen von Forschung und Politik konzentrieren.

1. Serendipity: Bezeichnet in der wissenschaftlichen Welt eine Form der intellektuellen Verfügbarkeit, die es ermöglicht, aus einer unerwarteten Entdeckung oder einem Fehler reichhaltige Lehren zu ziehen.
2. Dopaminerg: wirkt oder reagiert auf Dopamin. Dopamin ist einer von vielen, eine Chemikalie, die als Neurotransmitter im Gehirn dient und an „motorischer Kontrolle, Aufmerksamkeit, Vergnügen und Motivation, Schlaf, Gedächtnis und Kognition“ beteiligt ist.
3. Ätiologie: Studium der Ursachen von Krankheiten. Im weiteren Sinne: Alle Ursachen einer Krankheit.
4. Ein Allel ist eine variable Version desselben Gens, also eine variierte Form. Normalerweise gibt es ein paar Allele für jedes Gen, aber einige Gene haben mehrere Dutzend Allele.

Autoren

Sebastien Ponnou Psychoanalytiker, Dozent für Erziehungswissenschaften an der Universität Rouen Normandie – Frankreich

Xaver Briffault Forscher in Sozialwissenschaften und Epistemologie der psychischen Gesundheit am Medicine, Science, Health, Mental Health, Society Research Center (CERMES3), National Center for Scientific Research (CNRS)

Offenlegungserklärung

Sébastien Ponnou ist qualifiziertes Mitglied des HCFEA Council on Childhood and Adolescence. Er leitet mehrere Forschungsprojekte, für die das CIRNEF und die Universität Rouen Normandie von öffentlichen Organisationen und gemeinsamen Stiftungen finanziert wurden: Interdisziplinäres Forschungsinstitut für Mensch und Gesellschaft (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Xavier Briffault ist als Soziologe und Epistemologe für psychische Gesundheit ein qualifiziertes Mitglied des HCFEA Council on Childhood and Adolescence.