Zehntausende Europäer suchen jeden Monat außerhalb ihrer regulären Gesundheitsdienste nach Ratschlägen zum Absetzen oder Absetzen von Antidepressiva. Das liegt daran, dass Ärzte nicht darin geschult sind, Antidepressiva und andere Psychopharmaka zu verschreiben, wie Untersuchungen ergeben haben. Die Forschung legt nahe, dass das Ausschleichen (langsames Absetzen) schrittweise und in einem Tempo erfolgen muss, das der einzelne Benutzer tolerieren kann, und dass die Reduzierungen in immer kleineren Mengen vorgenommen werden sollten. Es kann Monate und sogar Jahre dauern, bis die Medikamente vollständig abgesetzt sind.

Komme von herkömmlichen Antidepressiva nicht weg

Auf großen internationalen Psychiatriekongressen ist es seit Jahren üblich, neue Studien zu Psychopharmaka vorzustellen und zu diskutieren, warum und wann Medikamente verschrieben werden sollten. Auf dem diesjährigen Europäischen Psychiatriekongress, der kürzlich in Budapest, Ungarn, stattfand, setzte ein sogenannter „State of the Art“-Vortrag einen neuen Trend, bei dem es darum ging, wie man Psychopharmaka richtig absetzt oder verschreibt.

Ein Experte, Dr. Mark Horowitz, klinischer Forschungsstipendiat für Psychiatrie am National Health Service (NHS) in England hatte die Aufgabe erhalten, die notwendigen Fähigkeiten und Richtlinien bereitzustellen, um die Reduzierung oder den Abbruch der psychopharmakologischen Behandlung zu unterstützen.

Hintergrund ist eine Szene, in der viele Menschen herkömmliche Antidepressiva nicht so absetzen können, wie es die offiziellen medizinischen Leitlinien empfehlen. Studien in Holland ergaben, dass nur etwa 7 % der Menschen auf diese Weise aufhören konnten, und in England fanden sie heraus, dass 40 % der Menschen auf diese Weise aufhören konnten, allerdings mit ziemlich ausgeprägten Entzugserscheinungen.

Ein Teil des Problems besteht darin, dass Ärzte das oft glauben die Entzugserscheinungen sind „kurz und mild“. Und sie wissen nicht, dass Entzugssymptome Angstzustände, depressive Verstimmung und Schlaflosigkeit umfassen können. Das Ergebnis ist, dass sie ihren Patienten, die Antidepressiva einnehmen, oft sagen, dass das Absetzen des Antidepressivums kein Problem darstellen sollte, und wenn die Patienten über Entzugserscheinungen berichten, glauben sie, dass diese die ursprüngliche Grunderkrankung seien. Bei sehr vielen Menschen wird aufgrund dieses Problems ein Rückfall (Wiederkehr der Grunderkrankung) diagnostiziert und sie müssen wieder Antidepressiva einnehmen, manchmal über Jahre oder Jahrzehnte oder sogar lebenslang.

Der Rat des Arztes ist nicht hilfreich

Die Folge davon ist, dass viele Menschen, die die Antidepressiva wirklich absetzen wollen, ihr reguläres Gesundheitssystem verlassen und sich in Peer-Support-Foren beraten lassen, wie sie ihre Medikamente absetzen können. Zwei Peer-Support-Websites Allein auf Englisch verzeichnet es monatlich rund 900.000 Zugriffe, fast die Hälfte davon kommt aus Europa.

Es gibt 180,000 Menschen auf solchen Websites. Das Forschungsteam von Dr. Mark Horowitz befragte 1,300 von ihnen und stellte fest, dass drei Viertel von ihnen den Rat ihres Arztes für nicht hilfreich hielten. Die Geschichte vieler von ihnen war ähnlich. Der am häufigsten empfohlene Ausschleichzeitraum betrug 2 Wochen und 4 Wochen, genau wie in den Richtlinien der für Leitlinien zuständigen Behörde des Ministeriums für Gesundheit und Soziales in England, NICE, empfohlen, bis sie kürzlich aktualisiert wurden.

Trotz der Zusicherungen der Ärzte war es für viele ein Albtraum, Antidepressiva abzusetzen. Die Geschichten spiegeln sich wider, dass die Auswirkungen so schrecklich waren, dass der Benutzer wieder auf das Antidepressivum zurückgreifen musste, sonst würde er in einen schrecklichen Zustand geraten. Das Ergebnis ist, dass viele Benutzer sagten: „Ich habe das Vertrauen in meinen Arzt verloren.“

Das zugrunde liegende Problem, das oft vernachlässigt wird, besteht darin, dass der jahrelange Gebrauch zu einer Anpassung an das Antidepressivum führt und diese Anpassung länger anhält, als das Medikament aus dem Körper ausgeschieden werden muss. Das führt zu Entzugserscheinungen.

„Wenn Sie das Medikament absetzen, sagen wir Monate oder Jahre, nachdem der Patient nach einer stressigen Lebensphase mit der medikamentösen Behandlung begonnen hat, wird das Antidepressivum in wenigen Tagen oder Wochen von Leber und Nieren verstoffwechselt. Aber was sich in ein paar Tagen oder Wochen nicht ändert, sind die verbleibenden Veränderungen an den Serotoninrezeptoren und anderen nachgeschalteten Systemen“, erklärt Dr. Horowitz.

In Studien am Menschen kommt es zu Veränderungen des serotonergen Systems, die bis zu vier Jahre nach Absetzen der Antidepressiva bestehen bleiben.

Je länger, desto schwieriger

Und die Forschung zeigt, dass es umso schwieriger ist, mit den Antidepressiva aufzuhören, und dass die Entzugserscheinungen umso schwerwiegender sind, je länger Menschen die Antidepressiva einnehmen.

Bei Personen, die seit mehr als drei Jahren Antidepressiva einnehmen, gaben in Umfragen zwei Drittel von Entzugserscheinungen an, und die Hälfte dieser Personen berichtete von mittelschweren oder schweren Symptomen.

„Man erkennt deutlich, dass es umso schwieriger ist, mit dem Medikament aufzuhören, je besser man sich an es gewöhnt hat“, erklärt Dr. Mark Horowitz.

Und es kommt häufig vor, wie Dr. Horowitz feststellte: „Wir haben eine Umfrage unter einer Gruppe von Menschen durchgeführt, die eine Therapie beim National Health Service (NHS) Englands in Anspruch nehmen. Zwei Fünftel von ihnen, die Antidepressiva eingenommen haben, haben versucht, damit aufzuhören.“ und dazu nicht in der Lage waren, und das korrelierte stark mit Entzugserscheinungen.“

Um das Risiko von Entzugserscheinungen zu minimieren, die bei mehr als der Hälfte der Patienten bei Anwendung der allgemein empfohlenen Verfahren auftreten, müssen bestimmte Grundsätze zum Ausschleichen von Antidepressiva bekannt sein. Die Forschung zeigt, dass der beste Ansatz zum Ausschleichen darin besteht, es schrittweise (über Monate oder manchmal Jahre) und in einem Tempo durchzuführen, das der einzelne Benutzer tolerieren kann. Darüber hinaus muss es in immer kleineren Mengen erfolgen.

Warum schrittweises Tapering?

Untersuchungen mittels PET-Scans an Personen, die unterschiedliche Dosen von Antidepressiva einnahmen, zeigten, dass die Hemmung des Serotonintransporters nicht als lineare Linie, sondern gemäß einer hyperbolischen Kurve erfolgt. Dies folgt einem pharmakologischen Prinzip, das als Massenwirkungsgesetz bekannt ist.

In einer allgemeineren Sprache bedeutet dies, dass immer mehr Neurotransmitterrezeptoren gesättigt sind, je mehr Medikamente dem Körpersystem zugeführt werden. Wenn man also eine hohe Dosis erreicht, hat jedes zusätzliche Milligramm Medikament immer weniger Wirkung. Und deshalb erhält man dieses Hyperbelmuster. Dieses Muster gilt für alle Psychopharmaka.

Dies erklärt, warum Konsumenten in den letzten Phasen des Drogenentzugs Probleme haben. Ärzte in der Allgemeinmedizin verwenden inzwischen einen Ansatz mit linearer Abnahme, beispielsweise 20, 15, 10, 5, 0 mg.

Dr. Mark Horowitz erklärt die Ergebnisse nicht nur aus neurobiologischer Sicht, sondern ganz im Sinne der Anwender: „Eine Erhöhung von 20 auf 15 Milligramm hat eine sehr geringe Wirkung auf das Gehirn, 15 auf 10 etwas größer, 10 auf 5 größer.“ Noch einmal, und von 5 auf 0 zu gehen ist wie ein Sprung von einer Klippe. Du denkst, du bist fast ganz unten, aber in Wirklichkeit bist du meiner Meinung nach aus dem Fenster im achten Stock gegangen.“

Die ersten paar Milligramm sind leicht loszuwerden, und die letzten paar Milligramm sind viel schwieriger.

„Wenn Ärzte diesen Zusammenhang nicht verstehen, denken sie, dass die Menschen das Medikament brauchen, weil sie große Probleme hatten, und drängen die Menschen dazu, es wieder einzunehmen“, fügte Dr. Mark Horowitz hinzu.

Sowohl auf der Grundlage neurobiologischer Forschung als auch klinischer Beobachtungen ist es daher pharmakologisch sinnvoller, Medikamente nicht um eine lineare Menge an Dosis zu reduzieren, sondern Medikamente um eine lineare Menge an Wirkung auf das Gehirn zu reduzieren.

Der Ansatz, die Medikamentenmenge so zu reduzieren, dass sie eine „gleichmäßige Wirkung“ auf das Gehirn hat, erfordert eine Verringerung um immer kleinere Mengen bis hin zu winzigen Enddosen. Die endgültige Reduzierung von dieser winzigen Dosis auf Null führt also nicht zu einer größeren Veränderung der Wirkung auf das Gehirn als frühere Reduzierungen.

Man könnte dies annähern, indem man von einer proportionalen Reduzierung spricht. So führt beispielsweise eine Reduzierung um etwa 50 Prozent bei jedem Schritt, also von 20 auf 10 auf 5 auf 2.5 auf 1.25 auf 0.6, ungefähr zu gleichmäßigen Veränderungen der Wirkung auf das Gehirn. Manche Menschen benötigen noch schrittweisere Dosisreduktionen – beispielsweise eine Reduzierung um 10 % der letzten Dosis jeden Monat, sodass das Ausmaß der Reduzierung geringer wird, je kleiner die Gesamtdosis wird.

Vorsicht beim Entzug von Psychopharmaka

In diesem Zusammenhang warnt Dr. Mark Horowitz: „Es ist wichtig zu sagen, dass es sehr schwer ist, zu erraten, welche Rate eine Person tolerieren kann.“ Denn das kann zwei Wochen oder vier Jahre dauern. Deshalb ist es sehr wichtig, sich auf den Einzelnen einzustellen, kleine Abstriche vorzunehmen und abzuwarten, wie er reagiert, bevor man sich für weitere Schritte entscheidet.“

Wenn die Entzugssymptome zu stark werden, sollte die Reduzierung unterbrochen oder die Dosis erhöht werden, bis die Symptome nachlassen, und die Reduzierung sollte dann langsamer erfolgen.

In England empfehlen die neuen NICE-Richtlinien, die nicht nur für Psychiater, sondern auch für Allgemeinmediziner gelten, eine langsame schrittweise Reduzierung der Dosis, wobei bei jedem Schritt ein Teil der vorherigen Dosis verschrieben wird.

Für Ärzte nicht nur in England, sondern überall stehen inzwischen umfassende Leitlinien zur Verfügung. Dr. Mark Horowitz ist Mitautor der kürzlich veröffentlichten „Maudsley Deprescribing Guidelines“. Es beschreibt, wie alle in Europa und Amerika zugelassenen Antidepressiva, Benzodiazepine, Z-Medikamente und Gabapentanoide sicher reduziert werden können. Die „Maudsley Deprescribing Guidelines“ können über erworben werden Medizinverlag Wiley und sogar durch Amazon. Eine im Jahr 2025 erscheinende Fassung der Leitlinien wird auch Antipsychotika und andere psychiatrische Arzneimittelklassen umfassen.