Pour la première fois, une étude prospective internationale a montré que la douleur thoracique causée par des problèmes avec les très petits vaisseaux qui irriguent le cœur est un problème de santé important qui augmente le risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et de décès pour des raisons cardiovasculaires.
L'étude, qui est publiée aujourd'hui (27 mai 2021) dans le European Heart Journal , a recruté 686 patients de 14 institutions dans sept pays sur quatre continents entre juillet 2015 et décembre 2018 pour étudier l'angor microvasculaire (AMV). Jusqu'à présent, l'AMV était largement considérée comme une maladie bénigne touchant principalement les femmes. Cependant, l'étude a montré qu'au cours d'un à deux ans de suivi jusqu'en décembre 2019, des événements tels qu'un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque et une hospitalisation pour douleur thoracique (angine) se produisaient chez près de 8% des patients chaque année. Les hommes et les femmes étaient presque également touchés et le pronostic n'était pas différent selon le sexe ou l'ethnie.
Jusqu'à relativement récemment, on savait peu de choses sur l'AMIU et il peut être difficile à diagnostiquer, en partie parce que les critères de diagnostic n'ont été proposés qu'en 2018 par le groupe COronary VAsomotor Disorders International Study (COVADIS). Les patients atteints d'AMIU peuvent ressentir des douleurs thoraciques similaires à celles d'une crise cardiaque et/ou un essoufflement, ce qui peut entraîner leur admission à l'hôpital. Cependant, les tests standard, tels que les électrocardiogrammes (ECG), les angiogrammes et l'échocardiographie, ne détectent pas de problèmes significatifs de rythme cardiaque ou des principales artères coronaires, ce qui signifie que l'AMV n'est souvent pas diagnostiquée.
Seulement 5 % des artères coronaires sont visibles par coronarographie. Crédit : European Heart Journal
Le premier auteur de l'étude et membre du groupe COVADIS, le professeur Hiroaki Shimokawa, a déclaré : "L'angor microvasculaire est un domaine sous-étudié, en partie parce qu'aucune définition universelle définie n'était disponible avant la définition COVADIS et en partie parce que les cardiologues s'intéressent principalement aux grands les artères coronaires, mais pas les vaisseaux plus petits qui font également partie de la circulation coronarienne. Les premiers sont facilement visibles par angiographie coronarienne, alors que les seconds ne le sont pas.
"Actuellement, de nombreux médecins ne sont pas conscients de l'importance du dysfonctionnement microvasculaire coronaire. En conséquence, de nombreux patients atteints d'AMIU sont diagnostiqués à tort comme ayant des troubles post-ménopausiques ou un déséquilibre du système nerveux conscient et inconscient, par exemple. Cependant, des recherches antérieures ont suggéré que le nombre de patientes atteintes d'AMIU est de trois à quatre millions aux États-Unis, ce qui est égal ou supérieur au nombre de patientes atteintes d'un cancer du sein, c'est donc un problème mondial important.
Le professeur Shimokawa, vice-doyen de la Graduate School de l'Université internationale de la santé et du bien-être (Narita, Japon) et professeur émérite / invité à la Graduate School of Medicine de l'Université de Tohoku (Sendai, Japon), et ses collègues ont appliqué le COVADIS critères diagnostiques dans l'étude actuelle : 1) signes et symptômes suggérant une réduction du flux sanguin vers le cœur (ischémie myocardique) ; 2) aucun signe d'obstruction des principales artères coronaires ; 3) preuves objectives d'ischémie myocardique fournies par des tests d'effort non invasifs du cœur à l'aide d'ECG ou d'imagerie non invasive telle que la résonance magnétique cardiaque ; et 4) preuve d'une altération de la fonction microvasculaire coronarienne montrant, par exemple, l'incapacité des artères coronaires à augmenter le flux sanguin en cas de stress, des spasmes microvasculaires cardiaques, des signes de résistance anormale au flux sanguin dans les minuscules vaisseaux sanguins du cœur ou un flux retardé dans les artères de l'agent de contraste utilisé pour les angiographies, indiquant une résistance accrue au flux sanguin dans les vaisseaux plus éloignés (connu sous le nom de « flux lent coronaire ») mais sans signe de maladie dans les principales artères coronaires.
Au cours de la période de suivi, il y a eu 78 cas de décès ou d'hospitalisation en raison de problèmes cardiovasculaires majeurs tels que crise cardiaque et accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque ou angor instable (6.4 % chez les hommes et 8.6 % chez les femmes) - une incidence annuelle de 7.7 % parmi tous les patients de l'étude. L'hospitalisation pour angor instable était l'événement le plus fréquent.
L'analyse a montré que l'hypertension artérielle, les antécédents de maladie coronarienne et l'angor stable étaient tous des facteurs prédictifs importants et indépendants de ces événements cardiovasculaires majeurs. Bien que les Caucasiens aient un risque plus élevé que les Asiatiques (incidences annuelles de 9.3 % contre 4.5 %), il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes ethniques après ajustement des facteurs pouvant affecter les résultats, tels que l'âge, le sexe, l'hypertension artérielle. , diabète, tabagisme, etc. Les femmes avaient une qualité de vie nettement inférieure à celle des hommes, bien qu'elles aient un pronostic à long terme similaire ; les chercheurs disent que cela pourrait être dû à l'effet des hormones féminines sur la perception de la douleur.
Le professeur Shimokawa a déclaré: «On pense généralement que l'angine est principalement causée par le rétrécissement des grosses artères coronaires. Cependant, même après le traitement de ces artères avec des stents ou un pontage, environ 40 % des patients continueront à ressentir des douleurs thoraciques, ce qui suggère que les problèmes de dysfonctionnement microvasculaire sont très fréquents. De plus, il a été récemment et de manière convaincante démontré que le traitement des grosses artères coronaires avec un stent ou un pontage à lui seul n'améliore pas significativement le pronostic à long terme des patients atteints de maladie coronarienne, suggérant à nouveau l'importance pronostique du dysfonctionnement microvasculaire coronaire.
« Notre étude internationale démontre l'importance de la dysfonction microvasculaire coronarienne chez les patients atteints d'AMIU. Considérant le fait que la dysfonction microvasculaire coronarienne est impliquée non seulement dans l'AMIU mais également dans d'autres formes de maladies cardiovasculaires, y compris la maladie des grosses artères coronariennes et la maladie du myocarde, nous pensons que les cliniciens devraient y prêter une plus grande attention.
Les chercheurs affirment que la gestion et le traitement de l'AMIU représentent un besoin majeur non satisfait et que des recherches supplémentaires sont nécessaires. Les patients sont généralement traités avec des médicaments pour prévenir la coagulation du sang, tels que les statines, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA), ou des médicaments pour dilater les vaisseaux sanguins tels que les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques et les nitrates.
Rédacteur en chef du European Heart Journal, Filippo Crea, professeur de cardiologie et directeur du département des sciences cardiovasculaires et pneumologiques à l'Université catholique du Sacré-Cœur (Rome, Italie), est co-auteur de l'étude. Il a déclaré: «On peut estimer que dans la plupart des pays européens, 20,000 40,000 à 21 XNUMX personnes par million d'habitants souffrent d'angine de poitrine. Ainsi, le nombre total de patients angineux est d'environ XNUMX millions en Europe. Comme plusieurs études ont montré qu'environ 50 % des patients angineux ne présentent pas de rétrécissement coronarien, cela signifie qu'environ dix millions de personnes en Europe souffrent d'angine causée par des altérations fonctionnelles des grandes ou des petites artères coronaires ou des deux. La situation est similaire en Asie et aux États-Unis. Ce grand nombre de patients mérite d'être soigneusement identifié et traité. De plus, ces données devraient stimuler le développement de médicaments ciblant spécifiquement la microcirculation coronarienne. Enfin et surtout, ces altérations fonctionnelles sont fréquentes non seulement chez les patients angineux mais aussi chez ceux qui présentent un infarctus du myocarde.
Les limites de l'étude comprennent le fait qu'il s'agissait d'une étude observationnelle sans groupe de référence auquel comparer les résultats ; il y a eu un nombre relativement faible d'événements cardiovasculaires majeurs au cours de la période de suivi, ce qui peut affecter la puissance statistique de l'étude ; la majorité de ces événements étaient une hospitalisation pour angor instable ; les patients atteints de maladie coronarienne obstructive diagnostiquée par angiographie conventionnelle ou coronarienne ont été exclus de l'étude ; et il n'y a pas de données sur les changements ou l'adhésion au traitement médical, ou sur les symptômes ou la qualité de vie au cours de la période de suivi.
Notes:
- « Caractéristiques cliniques et pronostic des patients atteints d'angor microvasculaire : une étude de cohorte internationale et prospective par le groupe d'étude internationale sur les troubles vasomoteurs coronaires (COVADIS) », par Hiroaki Shimokawa et al., 27 mai 2021, European Heart Journal.
DOI : 10.1093/eurheartj/ehab282 - Les pays suivants ont recruté des patients dans l'étude : Japon (191 cas), Royaume-Uni (171), Allemagne (109), États-Unis (88), Italie (59), Spain (51) et Australie (17).
- « Ischémie et absence de maladie coronarienne obstructive (INOCA). Développer des thérapies fondées sur des preuves et un programme de recherche pour la prochaine décennie », par C. Noel Bairey Merz et al. La circulation. 2017; 135: 1075-1092.
