Santé mentale : du « mauvais » au « fou » : pouvoir médical et contrôle social

Ceci est une section du rapport déposé par le Rapporteur spécial sur le droit de chacun de jouir du meilleur état de santé physique et mentale possible au Conseil des droits de l'homme des Nations Unies (A/HRC/44/48)

Résumé du rapport complet : Dans le présent rapport, soumis conformément à la résolution 42/16 du Conseil des droits de l'homme, le Rapporteur spécial précise les éléments nécessaires pour définir un programme mondial fondé sur les droits pour faire avancer le droit à la santé mentale. Le Rapporteur spécial se félicite de la reconnaissance internationale selon laquelle il n'y a pas de santé sans santé mentale et apprécie les différentes initiatives mondiales visant à faire progresser tous les éléments de la santé mentale mondiale : promotion, prévention, traitement, réadaptation et rétablissement. Cependant, il souligne également qu'en dépit de tendances prometteuses, il reste un échec mondial du statu quo pour lutter contre les violations des droits humains dans les systèmes de soins de santé mentale. Ce statu quo gelé renforce un cercle vicieux de discrimination, d'impuissance, de coercition, d'exclusion sociale et d'injustice. Pour mettre fin au cycle, la détresse, le traitement et le soutien doivent être vus plus largement et aller bien au-delà d'une compréhension biomédicale de la santé mentale. Des conversations mondiales, régionales et nationales sont nécessaires pour discuter de la façon de comprendre et de répondre aux problèmes de santé mentale. Ces discussions et actions doivent être fondées sur les droits, holistiques et ancrées dans l'expérience vécue de ceux qui sont le plus laissés pour compte par des systèmes, institutions et pratiques sociopolitiques néfastes. Le Rapporteur spécial fait un certain nombre de recommandations aux États, aux organisations représentatives de la profession psychiatrique et à l'Organisation mondiale de la santé.

Surmédicalisation et menaces contre les droits humains

A. Contexte : de « mauvais » à « fou ». Pouvoir médical et contrôle social

27. De nombreuses personnes appartenant à des groupes traditionnellement marginalisés de la société, comme les personnes vivant dans la pauvreté, les toxicomanes et les personnes souffrant de handicaps psychosociaux, ont été empêtrées dans un sainte trinité d'étiquettes : (a) Mauvaises personnes/criminels, (b) Personnes ou patients malades ou fous, ou (c) Une combinaison des deux. Ces étiquettes ont laissé ces communautés vulnérables à des peines, traitements et/ou traitements excessifs « justice » thérapeutique pour des conditions ou comportements jugés socialement inacceptables. Le résultat est un pipeline exclusif, discriminatoire et souvent raciste des écoles, des rues et des communautés mal desservies vers les prisons, les hôpitaux et les centres de traitement privés, ou dans les communautés sous ordonnances de traitement, où droits de l'homme les violations peuvent être systémiques, généralisées et souvent intergénérationnelle. Le discours mondial sur la santé mentale reste tributaire de cette approche « folle ou mauvaise » et de lois, pratiques et attitudes des parties prenantes excessivement dépendantes de l'idée que les soins de santé mentale visent principalement à prévenir des comportements qui pourraient être dangereux ou nécessiter des interventions fondées sur une nécessité médicale (thérapeutique). Ceux qui défendent des approches fondées sur les droits infusées de principes de santé publique modernes et de preuves scientifiques contestent la dichotomie « folle ou mauvaise » comme étant dépassée, discriminatoire et inefficace.

28. Les nombreux efforts déployés à l'échelle mondiale en faveur de la décarcération et de la dépénalisation sont les bienvenus, mais il faut prêter attention aux politiques et aux changements de politique qui en découlent en faveur du phénomène de surmédicalisation, qui soulève d'importantes préoccupations en matière de droits de l'homme. Qu'ils soient confinés ou contraints pour des raisons de sécurité publique ou médicales, l'expérience partagée de l'exclusion expose un récit commun de désavantage profond, de discrimination, violence et désespoir.

29. Cette forme pernicieuse de médicalisation présente des défis pour la promotion et la protection du droit à la santé. La médicalisation se produit lorsqu'une diversité de comportements, de sentiments, de conditions ou de problèmes de santé est « défini en termes médicaux, décrit en utilisant un langage médical, compris par l'adoption d'un cadre médical, ou traité par une intervention médicale » . Le processus de médicalisation est souvent associé au contrôle social car il sert à imposer des limites autour de comportements et d'expériences normaux ou acceptables. La médicalisation peut masquer la capacité de se localiser et des expériences dans un contexte social, alimentant la méconnaissance des sources légitimes de détresse (déterminants de la santé, traumatisme collectif) et produisant l'aliénation. Dans la pratique, lorsque les expériences et les problèmes sont considérés comme médicaux plutôt que sociaux, politiques ou existentiels, les réponses sont centrées sur des interventions au niveau individuel qui visent à ramener un individu à un niveau de fonctionnement au sein d'un système social plutôt que de traiter l'héritage de la souffrance et le changement nécessaire pour contrer cette souffrance au niveau social. De plus, la médicalisation risque de légitimer des pratiques coercitives qui violent les droits humains et peut aggraver la discrimination à l'encontre de groupes déjà en situation de marginalisation tout au long de leur vie et à travers les générations.

30. Il y a un concernant la tendance à utiliser la médecine comme moyen de diagnostiquer puis de rejeter la dignité et l'autonomie d'un individu dans une série de domaines de politique sociale, dont beaucoup sont considérés comme des réformes populaires à des formes dépassées de punition et d'incarcération. La médicalisation détourne de la complexité du contexte humain dans la société, impliquant qu'il existe une solution concrète, mécaniste (et souvent paternaliste). Cela reflète la réticence de la communauté mondiale à affronter la souffrance humaine de manière significative et intègre une intolérance envers les émotions négatives normales que tout le monde éprouve dans la vie. La façon dont le « traitement » ou la « nécessité médicale » sont utilisés pour justifier la discrimination et l'injustice sociale est troublante.

31. La l'approche biomédicale dominante a conduit les États à justifier leur autorité pour intervenir de manière à limiter les droits des individus. Par exemple, les justifications médicales ne devraient jamais être utilisées pour défendre ou justifier des politiques et des pratiques qui violent la dignité et les droits des personnes qui consomment des drogues. Bien que les efforts visant à éloigner les réponses à la consommation de drogues des modèles criminalisés vers des modèles fondés sur la santé soient en principe les bienvenus, il est important de mettre en garde contre le risque de médicalisation enracinant davantage les violations des droits des personnes qui consomment des drogues. Les réponses médicalisées pour lutter contre la toxicomanie (en particulier lorsqu'elles sont présentées comme une maladie) peuvent refléter des pratiques coercitives parallèles, la détention, la stigmatisation et le manque de consentement constaté dans les approches criminalisées. Sans garanties des droits de l'homme, ces pratiques peuvent prospérer et peuvent souvent affecter de manière disproportionnée les personnes confrontées à la marginalisation sociale, économique ou raciale.

32. Les interventions forcées dans les établissements de santé mentale ont été justifiées en raison de déterminations de « dangerosité » ou de « nécessité médicale ». Ces déterminations sont établies par quelqu'un d'autre que l'individu en question. Parce qu'elles sont subjectives, elles nécessitent un examen plus approfondi du point de vue des droits de l'homme. Alors que les gens du monde entier se battent pour le déblocage des personnes souffrant d'une grave détresse émotionnelle, les chaînes et verrous physiques sont remplacés par des contraintes chimiques et une surveillance active. Le regard de l'État et du l'investissement des ressources restent trop étroitement concentrés sur le contrôle de l'individu avec une « nécessité médicale », couramment invoqués pour justifier un tel contrôle.

33. Malgré l'absence de marqueurs biologiques pour tout problème de santé mentale , la psychiatrie a renforcé la compréhension biomédicale et contextuelle de la détresse émotionnelle. En raison du manque de compréhension globale de l'étiologie et du traitement des problèmes de santé mentale, il existe une tendance croissante à s'éloigner de la médicalisation. . Il y a des appels croissants au sein de la psychiatrie pour une « repenser fondamentalement la création et la formation des connaissances psychiatriques » et un accent renouvelé sur l'importance des soins relationnels et l'interdépendance de la santé mentale et sociale . Le Rapporteur spécial est d'accord mais appelle la psychiatrie organisée et ses dirigeants à établir fermement les droits humains comme valeurs fondamentales lors de la priorisation des interventions en santé mentale.

34. Lorsqu'on envisage d'initier un traitement, le principe de primum non nocere, ou « d'abord ne pas nuire », doit être le guide. Malheureusement, les effets secondaires pénibles résultant des interventions médicales sont souvent négligés, les méfaits associés à de nombreux médicaments psychotropes ont été minimisés et leurs avantages exagérés dans la littérature publiée . Le potentiel de surdiagnostic et surtraitement doit donc être considérée comme un effet iatrogène potentiel des efforts mondiaux actuels pour élargir l'accès au traitement. De plus, les droits humains plus larges et les dommages sociaux produits par la médicalisation, tels que l'exclusion sociale, les traitements forcés, la perte de la garde des enfants et la perte d'autonomie, méritent une plus grande attention. La médicalisation affecte tous les aspects de la vie des personnes ayant des handicaps psychosociaux ; cela compromet leur capacité de voter, de travailler, de louer une maison et d'être des citoyens à part entière qui participent à leur communauté.

35. Il est désormais largement reconnu que le l'incarcération massive d'individus appartenant à des groupes en situation de marginalisation est une question urgente en matière de droits humains. Afin de prévenir la médicalisation de masse, il est essentiel d'intégrer un cadre de droits humains dans la conceptualisation et les politiques de santé mentale. L'importance de la pensée critique (par exemple, connaître les forces et les faiblesses d'un modèle biomédical) et la connaissance de l'importance d'une approche fondée sur les droits humains et les déterminants de la santé doivent être au cœur de l'éducation médicale.

Références