Santé mentale et prise en charge psychologique de l'enfant : les impasses de l'approche « tout biologique »

Le récent rapport publié par le Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge (HCFEA) alerte sur la souffrance psychologique des enfants et adolescents, ainsi que sur le manque chronique de moyens alloués aux soins, à l'éducation et à l'intervention sociale en santé mentale en France. Dans notre précédent article nous avions détaillé l'augmentation continue et inappropriée de la consommation de psychotropes dans la population pédiatrique en France.

Ici, nous analysons la vieille idée selon laquelle un trouble mental peut être causé par une anomalie cérébrale. Et que, étant d'origine biologique, ce dysfonctionnement peut être résolu par un traitement chimique, électrique ou mécanique. Cette approche a longtemps été privilégiée, mais les résultats restent limités. Car, en fait, les anomalies sont « associées » à des troubles mentaux… le problème est leur causalité.

Ces prescriptions, souvent en dehors du consensus scientifique international et des mécanismes réglementaires (autorisations de mise sur le marché et recommandations des agences de santé), contredisent les propos de l'OMS qui prévenait, pas plus tard qu'en 2022, que « partout dans le monde […] les pratiques actuelles placent les psychotropes médicaments au centre de la réponse thérapeutique, alors que les interventions psychosociales et psychologiques et le soutien par les pairs sont également des pistes à explorer et devraient être proposées ».

L'organisation internationale prend fermement position sur le sujet, précisant que « pour réussir à définir une approche de la santé mentale intégrée, centrée sur la personne, orientée vers le rétablissement et fondée sur les droits, les pays doivent changer et ouvrir les mentalités, corriger les attitudes stigmatisantes et éliminer pratiques coercitives ». Pour que cela se produise, ajoute-t-elle, « il est essentiel que les systèmes et services de santé mentale élargissent leurs horizons au-delà du modèle biomédical ».

Les impasses de la psychiatrie biologique

La « psychiatrie biologique » est la transcription directe de ce paradigme biomédical.

Cette approche repose sur une conception biologique de la souffrance psychologique : elle recherche des marqueurs (principalement neurobiologiques et génétiques) susceptibles de fonder des diagnostics psychiatriques et d'ouvrir la voie à des traitements essentiellement médicamenteux. L'organisation onusienne rappelle qu'elle a « dominé la recherche en santé mentale […] ces dernières décennies ». La recherche, mais aussi les politiques françaises des vingt dernières années.

Si les institutions internationales de santé déplorent l'envahissement des approches biomédicales, notamment chez l'enfant, et leurs conséquences en termes de surprescription de psychotropes, ce n'est pas par dogmatisme. C'est qu'une revue actualisée des résultats de la recherche montre, expérimentalement et empiriquement, les impasses des modèles inspirés de la psychiatrie biologique.

Les travaux sur la neurobiologie et la génétique des troubles mentaux ont augmenté de façon exponentielle au cours des quarante dernières années, soutenus par les améliorations des technologies d'imagerie cérébrale et de séquençage génétique. Deux directions principales ont été explorées : la recherche d'une causalité organique des troubles mentaux d'une part, et le développement de traitements médicamenteux d'autre part.

Malheureusement, leurs apports à la psychiatrie clinique restent limités et contradictoires.

La quasi-totalité des hypothèses de recherche sur les causes neurologiques et génétiques des troubles mentaux – a fortiori chez l'enfant – ont été démenties par les études dites princeps (de référence) et les méta-analyses ultérieures. Au mieux, divers paramètres peuvent avoir été associés à des augmentations marginales du risque de développer tel ou tel trouble, mais dans des conditions telles qu'ils ne permettent pas de conclusions définitives. Ils présentent donc peu d'intérêt pour les praticiens ou les patients.

Ainsi, malgré des décennies de recherches intensives :

• Aucun marqueur ou test biologique n'a été validé pour contribuer au diagnostic des troubles mentaux ;
• Aucune nouvelle classe de psychotropes n'a été découverte au cours des 50 dernières années, à tel point que l'industrie pharmaceutique a pratiquement cessé ses recherches dans ce domaine depuis 2010. Les médicaments actuels ont été découverts dans les années 1950-1970 par hasard.¹, ou sont des dérivés obtenus en essayant de réduire leurs effets indésirables. Leur efficacité est également considérée comme faible par les dernières publications.

Ces résultats sont maintenant étayés par un corpus de travaux si important que l'idée de continuer avec les mêmes hypothèses neurobiologiques est discutable. La probabilité de découvrir une cause biologique des troubles mentaux qui soutiendrait l'approche pharmacologique de la psychiatrie biologique diminue à mesure que les études progressent.

Ce changement de perspective a commencé à apparaître dans cours des années 2000-2010 et est aujourd'hui largement soutenu par les spécialistes les plus renommés au niveau international.

Par exemple, Steven Hyman, ancien directeur de l'Institut national de la santé mentale ((NIMH, l'institut américain de recherche en santé mentale), précise que « bien que les neurosciences aient fait des progrès ces dernières décennies, les difficultés sont telles que la recherche des causes biologiques des troubles mentaux a largement manqué“. De même, Thomas Insel, qui lui a succédé à la tête du prestigieux institut, a récemment admis que « la recherche en neurosciences n'a, pour l'essentiel, pas encore bénéficié aux patients », et que « les problèmes soulevés par la recherche en psychiatrie biologique étaient pas le problème face aux patients atteints de maladies mentales graves ».

Les revues scientifiques les plus prestigieuses suivent de plus en plus la même ligne. Psychiatre Caleb Gardner (Cambridge) et anthropologue médical Arthur Kleinman (Harvard) écrit dans le New England Journal of Medicine en 2019 :

« Bien que les limites des traitements biologiques soient largement reconnues par les experts dans le domaine, le message qui prévaut au grand public et au reste de la médecine est toujours que la solution aux troubles mentaux consiste à associer le bon diagnostic au bon médicament. En conséquence, les diagnostics psychiatriques et les médicaments psychotropes prolifèrent sous la bannière de la médecine scientifique, même s'il n'y a pas de compréhension biologique approfondie des causes des troubles psychiatriques ou de leurs traitements.

De manière générale, les problèmes posés par l'approche biomédicale de la santé mentale ont été bien documenté pour  Long temps dans de nombreux travaux par des auteurs issus de multiples champs disciplinaires – neurosciences, psychiatrie, sciences humaines, histoire, sociologie et sciences sociales…

Effets de stigmatisation

Contrairement aux bonnes intentions des campagnes de déstigmatisation, qui pensaient que permettre aux personnes atteintes de troubles mentaux de dire « ce n'est pas moi, c'est mon cerveau » serait socialement et thérapeutiquement bénéfique, plusieurs études internationales ont montré qu'il increased rejet social, dangerosité perçue et pessimisme quant à la possibilité de guérison. Les soignants adhérant à ce point de vue ont également montré moins d'empathie envers les malades. Enfin, les patients étaient également plus pessimistes quant à leurs symptômes et plus susceptibles de dépendre des médicaments.

En ce qui concerne plus précisément les enfants, les conceptions biomédicales ont sans doute contribué à augmenter dans la prescription de psychotropes. Dans le même temps, ils sont généralement défavorables aux pratiques psychothérapeutiques, éducatives et sociales, largement documentées comme efficaces et recommandées en première intention.

L'exemple de l'hyperactivité et de la dépression

À l'appui de son analyse, le HCFEA s'est particulièrement intéressé à la question du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH), considéré comme le diagnostic le plus courant chez les enfants d'âge scolaire, et à la question de la dépression, qui peut être appréhendée par termes de plusieurs problèmes de santé mentale chez les enfants et les adolescents.

Pas de résultats significatifs pour l'hyperactivité

Des études d'imagerie cérébrale publiées dans les années 1990 suggéraient que les progrès de la neurobiologie permettraient bientôt de valider des outils de diagnostic. Trente ans plus tard, aucun test du TDAH n'a encore été reconnu.

Des centaines d'études d'imagerie cérébrale structurelle et fonctionnelle ont montré des différences corrélées au TDAH, mais aucune ne correspond à des modifications structurelles du cerveau, et encore moins à des lésions : le TDAH ne peut donc pas être formellement qualifié de maladie ou de trouble neurologique. De plus, ils sont quantitativement minimes, contradictoires et sans intérêt du point de vue vue du diagnostic et pratiques thérapeutiques ou politiques de santé. D'autres travaux ont suggéré un déficit en dopamine ou un dysfonctionnement du système dopaminergique² neurones comme cause du TDAH, mais cette perspective a été testé et réfuté.

De manière générale, les hypothèses concernant l'étiologie neurologique du TDAH sont aujourd'hui scientifiquement faibles et datées.

Les premières études ont également suggéré une forte étiologie génétique³. Ces associations ou leur impact causal ont été réfutés. Actuellement, le facteur de risque génétique le mieux établi et le plus important est l'association du TDAH avec un allèle⁴ du gène codant pour le récepteur dopaminergique D4. Selon une méta-analyse, l'augmentation de risque associée n'est que de 1.33. Plus précisément, cet allèle est présent chez 23% des enfants diagnostiqués TDAH et seulement 17% des enfants témoins. Ceci n'a aucune pertinence clinique.

Une revue récente de plus de 300 études génétiques conclut que "les résultats des études génétiques sur le TDAH sont encore incohérents et non concluants".

Dépression : ni neurologique ni génétique

En 2022, l'équipe d'experts de renommée internationale sur la dépression et les psychotropes de Joanna Moncrieff a publié une étude qui a démontré l'incohérence des visions biomédicales et des traitements médicamenteux de la dépression.

Cette publication, combinant revues et méta-analyses sur un panel très large de patients, visait à produire une synthèse des principaux travaux qui ont étudié les liens entre sérotonine et dépression au cours des trois dernières décennies. Leur conclusion est claire : ils n'ont trouvé aucune preuve convaincante que la dépression soit liée à une baisse des niveaux ou de l'activité de la sérotonine.

La plupart des études n'ont trouvé aucune preuve d'une réduction de l'activité de la sérotonine chez les personnes souffrant de dépression par rapport à celles qui ne souffrent pas de dépression. De plus, des études génétiques de haute qualité avec une bonne puissance statistique excluent également toute association entre les génotypes associés au système sérotoninergique et la dépression.

Quelles conséquences sur les pratiques de diagnostic et de traitement et les politiques de santé ?

En l'état actuel des connaissances scientifiques, il n'existe pas de lien de causalité établi entre mécanismes biologiques, diagnostic et traitement dans le domaine de la psychiatrie, a fortiori chez l'enfant. Un déficit en sérotonine ou en dopamine ne doit donc plus être utilisé pour étayer la prescription d'antidépresseurs ou de psychostimulants pour la dépression ou le TDAH. Ceci est cohérent avec la faible efficacité des traitements biologiques observée.

De la même manière, il convient d'être prudent quant à l'utilisation de catégories diagnostiques héritées de grandes nomenclatures telles que le DSM, le Diagnostic and Statistical Manual de la puissante American Psychiatric Association, une référence internationale. En l'absence d'étiologie biologique, les catégories diagnostiques décrites dans le DSM n'ont aucune validité scientifique : elles ne désignent aucune entité naturelle identifiable pouvant être interprétée comme une maladie. Il en est de même pour les diagnostics psychiatriques de la CIM-10, la classification internationale des maladies publiée par l'OMS

Ce manque de validité se manifeste par la variabilité des diagnostics selon l'âge de l'enfant, la forte proportion de comorbidités et l'hétérogénéité des situations cliniques que les nomenclatures ne permettent pas d'appréhender en détail – d'autant plus que, du fait de leur épistémologie naturaliste, ils ont été construits pour être indépendants des contextes de survenue des troubles.

De plus, malgré ses évolutions, le DSM souffre encore de problèmes de fiabilité : les décisions diagnostiques prises par deux médecins à propos d'un même patient sont trop souvent différentes, ce qui limite leur intérêt. Compte tenu de sa faiblesse scientifique et estimant qu'il « avait été un frein à la recherche », le NIMH, principal bailleur de fonds de la recherche en santé mentale dans le monde, s'en est désolidarisé.

Le problème n'est pas seulement épistémique mais aussi politique : depuis les années 2000, la France s'est appuyée sur l'idée que ces diagnostics pourraient servir de base à des recommandations de bonnes pratiques standardisées. Le résultat est décevant. Trente années de politiques de santé mentale orientées par des approches biomédicales n'ont pas empêché une augmentation de la souffrance psychologique des enfants et des adolescents, une augmentation des taux de suicide, un déficit chronique de l'offre de soins, une dégradation des institutions et des équipes soignantes et éducatives, une Effet de ciseau entre la demande et l'offre de soins, délais d'attente insupportables, augmentation continue de la consommation de psychotropes…

Prendre en compte les avancées de la recherche, c'est aussi considérer l'absence de résultats probants comme une évolution des connaissances scientifiques à part entière, susceptible de réorienter les politiques publiques et les pratiques de recherche.

Le modèle actuel de psychiatrie biologique n'a pas tenu ses promesses, en partie à cause de l'application étroite et erronée de l'approche fondée sur des preuves à la médecine mentale, qui cherche à appliquer les données de recherche à l'expérience clinique du praticien.

S'il ne faut pas nécessairement en tenir rigueur à ceux qui l'ont développé et soutenu, il faut maintenant tenir compte de cet échec pour repenser les approches, les politiques et les systèmes de soins, d'éducation et d'intervention sociale. A cet égard, le rapport du Conseil supérieur de la famille, de l'enfance et de l'âge ne se limite pas à documenter le mal-être et ses causes : il propose de nouvelles approches et détaille les stratégies psychothérapeutiques, éducatives et sociales susceptibles de contribuer à l'accompagnement et à la prise en charge. des enfants, ainsi que le soutien des familles.

C'est là que les efforts de recherche et de politique publique doivent maintenant se concentrer.

1. Sérendipité : Dans le monde scientifique désigne une forme de disponibilité intellectuelle, qui permet de tirer des enseignements riches d'une découverte inattendue ou d'une erreur.
2. Dopaminergique : qui agit ou réagit à la dopamine. La dopamine est parmi tant d'autres qui est un produit chimique qui sert de neurotransmetteur dans le cerveau et est impliqué dans « le contrôle moteur, l'attention, le plaisir et la motivation, le sommeil, la mémoire et la cognition.
3. Étiologie : étude des causes des maladies. Par extension : Ensemble des causes d'une maladie.
4. Un allèle est une version variable d'un même gène, c'est-à-dire une forme variée. Il y a généralement quelques allèles pour chaque gène, mais certains gènes ont plusieurs dizaines d'allèles.

Auteurs

Sebastien Ponnou Psychanalyste, Maître de conférences en sciences de l'éducation à l'Université de Rouen Normandie – France

Xavier Briffault Chercheur en sciences sociales et épistémologie de la santé mentale au Centre de Recherche Médecine, Sciences, Santé, Santé Mentale, Société (CERMES3), Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS)

Déclaration:

Sébastien Ponnou est membre qualifié du Conseil de l'enfance et de l'adolescence du HCFEA. Il dirige plusieurs projets de recherche pour lesquels le CIRNEF et l'Université de Rouen Normandie ont reçu des financements d'organismes publics et de fondations mutualistes : Institut de Recherche Interdisciplinaire Homme et Société (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Xavier Briffault est, en tant que sociologue et épistémologue de la santé mentale, membre qualifié du Conseil de l'enfance et de l'adolescence du HCFEA.