Meccanismi di ischemia miocardica, compresi i microvasi. Credito: European Heart Journal
Per la prima volta, uno studio internazionale prospettico ha dimostrato che il dolore toracico causato da problemi con i vasi molto piccoli che forniscono sangue al cuore è un problema di salute importante che aumenta il rischio di infarto, ictus e morte per motivi cardiovascolari.
Lo studio, pubblicato oggi (27 maggio 2021) nel European Heart Journal,, ha reclutato 686 pazienti da 14 istituzioni in sette paesi in quattro continenti, tra luglio 2015 e dicembre 2018 per studiare l'angina microvascolare (MVA). Fino ad ora, si pensava che MVA fosse una malattia benigna che si verifica principalmente nelle donne. Tuttavia, lo studio ha mostrato che durante uno o due anni di follow-up fino a dicembre 2019, eventi come ictus, infarto e ospedalizzazione per dolore toracico (angina) si sono verificati in quasi l'8% dei pazienti ogni anno. Uomini e donne erano colpiti quasi allo stesso modo e la prognosi non era diversa a seconda del sesso o dell'etnia.
Fino a tempi relativamente recenti, si sapeva poco dell'MVA e può essere difficile da diagnosticare, in parte perché i criteri diagnostici sono stati proposti solo nel 2018 dal gruppo COronary VAsomotor Disorders International Study (COVADIS). I pazienti con MVA possono avvertire dolori al petto simili a quelli di un infarto e/o mancanza di respiro, che possono portare al loro ricovero in ospedale. Tuttavia, i test standard, come gli elettrocardiogrammi (ECG), gli angiogrammi e l'ecocardiografia, non rilevano problemi significativi del ritmo cardiaco o delle principali arterie coronarie, il che significa che l'MVA spesso non viene diagnosticata.
Solo il 5% delle arterie coronarie è visibile mediante angiografia coronarica. Credito: European Heart Journal
Il primo autore dello studio e membro del gruppo COVADIS, il professor Hiroaki Shimokawa, ha dichiarato: "L'angina microvascolare è un'area poco studiata, in parte perché non era disponibile una definizione universale definita prima della definizione COVADIS e in parte perché i cardiologi sono principalmente interessati all'ampia arterie coronarie ma non i vasi più piccoli che fanno anche parte della circolazione coronarica. I primi sono facilmente visibili mediante angiografia coronarica, mentre i secondi no.
“Attualmente, molti medici non sono consapevoli dell'importanza della disfunzione microvascolare coronarica. Di conseguenza, a molti pazienti con MVA viene erroneamente diagnosticata la presenza di disturbi postmenopausali o uno squilibrio del sistema nervoso conscio e inconscio, ad esempio. Tuttavia, ricerche precedenti hanno suggerito che il numero di pazienti con MVA è compreso tra tre e quattro milioni negli Stati Uniti, che è uguale o maggiore del numero di pazienti con cancro al seno, quindi è un importante problema globale".,
Il Prof. Shimokawa, che è Vice Dean della Graduate School presso l'International University of Health and Welfare (Narita, Giappone) e Professore Emerito/Visiting presso la Graduate School of Medicine, Tohoku University (Sendai, Giappone), e colleghi hanno applicato il COVADIS criteri diagnostici nel presente studio: 1) segni e sintomi che suggeriscono un ridotto flusso sanguigno al cuore (ischemia miocardica); 2) nessuna evidenza di ostruzione delle principali arterie coronarie; 3) evidenza oggettiva di ischemia miocardica fornita da stress test non invasivo del cuore mediante ECG o imaging non invasivo come la risonanza magnetica cardiaca; e 4) evidenza di compromissione della funzione microvascolare coronarica che mostra, ad esempio, incapacità delle arterie coronarie di aumentare il flusso sanguigno sotto stress, spasmi microvascolari cardiaci, indicazioni di resistenza anormale al flusso sanguigno nei minuscoli vasi sanguigni del cuore o flusso ritardato nelle arterie del mezzo di contrasto utilizzato per gli angiogrammi, indicando una maggiore resistenza al flusso sanguigno in vasi più distanti (noto come "flusso coronarico lento") ma senza evidenza di malattia nelle principali arterie coronarie.
Durante il periodo di follow-up, si sono verificati 78 casi di morte o ricovero in ospedale a causa di gravi problemi cardiovascolari come infarto e ictus, insufficienza cardiaca o angina instabile (6.4% negli uomini e 8.6% nelle donne) – un'incidenza annuale di 7.7 % tra tutti i pazienti nello studio. Il ricovero per angina instabile è stato l'evento più comune.
L'analisi ha mostrato che la pressione alta, la storia pregressa di malattia coronarica e l'angina stabile erano tutti fattori predittivi importanti e indipendenti di questi importanti eventi cardiovascolari. Sebbene i caucasici avessero un rischio più elevato rispetto agli asiatici (incidenza annuale del 9.3% contro 4.5%), non c'era alcuna differenza significativa tra i due gruppi etnici dopo che erano stati apportati aggiustamenti per fattori che potevano influenzare i risultati, come età, sesso, pressione alta , diabete, fumo, ecc. Le donne avevano una qualità di vita significativamente peggiore rispetto agli uomini, sebbene avessero una prognosi a lungo termine simile; i ricercatori affermano che ciò potrebbe essere dovuto all'effetto degli ormoni femminili sulla percezione del dolore.
Il Prof. Shimokawa ha detto: “Si ritiene che l'angina sia solitamente causata principalmente dal restringimento delle grandi arterie coronarie. Tuttavia, anche dopo il trattamento di queste arterie con stent o intervento chirurgico di bypass, circa il 40% dei pazienti sperimenterà ancora dolori al petto, suggerendo che i problemi di disfunzione microvascolare sono molto comuni. Inoltre, è stato recentemente e in modo convincente dimostrato che il trattamento delle grandi arterie coronarie con la sola chirurgia di stent o bypass non migliora significativamente la prognosi a lungo termine dei pazienti con malattia coronarica, suggerendo ancora una volta l'importanza prognostica della disfunzione microvascolare coronarica.
“Il nostro studio internazionale dimostra l'importanza della disfunzione microvascolare coronarica nei pazienti con MVA. Considerando il fatto che la disfunzione microvascolare coronarica è coinvolta non solo nella MVA ma anche in altre forme di malattie cardiovascolari, tra cui la malattia coronarica e la malattia del miocardio, riteniamo che i medici dovrebbero prestare maggiore attenzione ad essa”.
I ricercatori affermano che la gestione e il trattamento dell'MVA rappresentano un importante bisogno insoddisfatto e sono necessarie ulteriori ricerche. I pazienti vengono solitamente trattati con farmaci per prevenire la coagulazione del sangue, come statine, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB), o farmaci per dilatare i vasi sanguigni come beta-bloccanti, calcio-antagonisti e nitrati.
Caporedattore del European Heart Journal, Filippo Crea, Professore Ordinario di Cardiologia e Direttore del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Pneumologiche dell'Università Cattolica del Sacro Cuore (Roma, Italia), è coautore dello studio. Ha detto: “Si può stimare che nella maggior parte dei paesi europei 20,000-40,000 persone per milione di popolazione soffrano di angina. Pertanto, il numero totale di pazienti con angina è di circa 21 milioni Europa. Poiché diversi studi hanno dimostrato che circa il 50% dei pazienti con angina non presenta un restringimento coronarico, ciò significa che circa dieci milioni di persone in Europa soffrono di angina causata da alterazioni funzionali delle arterie coronarie grandi o piccole o di entrambe. La situazione è simile in Asia e negli Stati Uniti. Questo enorme numero di pazienti merita di essere attentamente identificato e trattato. Inoltre, questi dati dovrebbero stimolare lo sviluppo di farmaci che colpiscono specificamente la microcircolazione coronarica. Infine, ma non meno importante, queste alterazioni funzionali sono frequenti non solo nei pazienti con angina, ma anche in coloro che presentano un infarto del miocardio.
I limiti dello studio includono il fatto che si trattava di uno studio osservazionale senza un gruppo di riferimento rispetto al quale confrontare i risultati; si è verificato un numero relativamente piccolo di eventi cardiovascolari maggiori durante il periodo di follow-up, che può influenzare il potere statistico dello studio; la maggior parte di questi eventi è stata il ricovero in ospedale per angina instabile; i pazienti con malattia coronarica ostruttiva diagnosticata mediante angiografia computerizzata convenzionale o coronarica sono stati esclusi dallo studio; e non ci sono dati sui cambiamenti o sull'aderenza alla terapia medica, o sui sintomi o sulla qualità della vita durante il periodo di follow-up.
Note:
- “Caratteristiche cliniche e prognosi dei pazienti con angina microvascolare: uno studio di coorte internazionale e prospettico del gruppo COVADIS (Coronary Vasomotor Disorders International Study), di Hiroaki Shimokawa et al., 27 maggio 2021, European Heart Journal.
DOI: 10.1093/eurheartj/ehab282 - I seguenti paesi hanno arruolato pazienti nello studio: Giappone (191 casi), Regno Unito (171), Germania (109), Stati Uniti (88), Italia (59), Spagna (51) e Australia (17).
- “Ischemia e assenza di malattia coronarica ostruttiva (INOCA). Sviluppare terapie basate sull'evidenza e un'agenda di ricerca per il prossimo decennio", di C. Noel Bairey Merz et al. Circolazione. 2017; 135: 1075-1092.
