Decine di migliaia di europei ogni mese cercano consigli su come interrompere o eliminare gli antidepressivi al di fuori dei normali servizi sanitari. Questo perché i medici non sono addestrati su come prescrivere gli antidepressivi e gli altri farmaci psichiatrici scoperti dalla ricerca. La ricerca suggerisce che la riduzione graduale (l’interruzione lenta) deve essere effettuata gradualmente e a un ritmo che il singolo utente può tollerare, e che le riduzioni dovrebbero essere apportate in quantità sempre minori. Possono volerci mesi e persino anni per liberarsi completamente dai farmaci.
Non riesco a liberarmi dei comuni antidepressivi
Nei grandi congressi psichiatrici internazionali da anni è prassi comune presentare nuovi studi sugli psicofarmaci e discutere perché e quando prescrivere farmaci. Al Congresso Europeo di Psichiatria di quest'anno che si è recentemente tenuto a Budapest, in Ungheria, una cosiddetta conferenza sullo stato dell'arte ha stabilito una nuova tendenza esaminando come interrompere o deprescrivere correttamente i farmaci psicotropi.
Un esperto, il dottor Mark Horowitz, ricercatore clinico in psichiatria presso il Mutua (NHS) in Inghilterra era stato incaricato di individuare le competenze e le linee guida necessarie per supportare la riduzione o l'interruzione del trattamento psicofarmacologico.
Lo sfondo è uno scenario in cui molte persone non riescono a liberarsi dai comuni antidepressivi nel modo raccomandato dalle linee guida mediche ufficiali. Da alcuni studi condotti in Olanda è emerso che solo il 7% circa delle persone riusciva a smettere in questo modo, mentre in Inghilterra è emerso che il 40% delle persone riusciva a smettere in questo modo, tuttavia con effetti di astinenza piuttosto pronunciati.
Parte del problema è che spesso i medici ci credono gli effetti dell’astinenza sono “brevi e lievi”. E non sanno che i sintomi di astinenza possono includere ansia, umore depresso e insonnia. Il risultato è che spesso dicono ai loro pazienti che usano antidepressivi che non dovrebbero esserci problemi con la sospensione del farmaco antidepressivo, e quando i pazienti riferiscono effetti di astinenza credono che questi siano la condizione di base originale. A un gran numero di persone a causa di questo problema viene diagnosticata una ricaduta (un ritorno della condizione di base di qualcuno) e vengono rimessi in cura con antidepressivi, a volte per anni o decenni, o addirittura per tutta la vita.
Il consiglio del medico è inutile
La conseguenza di ciò è che molte persone che vogliono davvero smettere di prendere gli antidepressivi abbandonano il loro regolare sistema sanitario e cercano consigli nei forum di supporto tra pari su come smettere di prendere i farmaci. Due siti web di supporto tra pari solo in inglese conta circa 900.000 visite al mese, di cui quasi la metà provengono dall'Europa.
Ci sono 180,000 persone su questo tipo di siti web. Il gruppo di ricerca del dottor Mark Horowitz ha intervistato 1,300 di loro e ha scoperto che tre quarti di loro consideravano inutile il consiglio del proprio medico. La storia di molti di loro era simile. Il periodo di riduzione più comune raccomandato era di 2 e 4 settimane, esattamente come raccomandavano le linee guida dell'ente pubblico del Dipartimento di sanità e assistenza sociale inglese responsabile dell'orientamento, il NICE, fino al recente aggiornamento.
Per molti smettere di assumere antidepressivi nonostante le rassicurazioni dei medici è stato un incubo. Si raccontano storie che gli effetti erano così orrendi che l'utente doveva riprendere l'antidepressivo altrimenti sarebbe finito in uno stato terribile. Il risultato è che molti utenti hanno affermato: "Ho perso la fiducia nel mio medico".
Il problema di fondo che è stato spesso trascurato è che anni di utilizzo causano un adattamento al farmaco antidepressivo e questo adattamento persiste più a lungo di quanto occorre al farmaco per essere eliminato dal corpo. Questo è ciò che causa gli effetti di astinenza.
«Quando si interrompe il farmaco, diciamo mesi o anni dopo che il paziente aveva iniziato il trattamento farmacologico in seguito a un periodo stressante della sua vita, l'antidepressivo viene metabolizzato dal fegato e dai reni in pochi giorni o settimane. Ma ciò che non cambia in pochi giorni o settimane sono i cambiamenti residui nei recettori della serotonina e in altri sistemi a valle di questo”, spiega il dottor Horowitz.
Negli studi sugli esseri umani, si sono riscontrati cambiamenti nel sistema serotoninergico che persistono fino a quattro anni dopo la sospensione degli antidepressivi.
Più è lungo, più è difficile
E la ricerca indica che più a lungo le persone assumono antidepressivi, più difficile è smettere e più gravi sono gli effetti dell’astinenza.
Tra le persone che assumono antidepressivi da più di tre anni, nei sondaggi due terzi riferiscono sintomi di astinenza e la metà di queste persone riferisce sintomi moderatamente gravi o gravi.
"Puoi vedere chiaramente quanto più sei abituato a un farmaco, tanto più difficile è fermarlo", spiega il dott. Mark Horowitz.
Ed è comune, come ha osservato il dottor Horowitz: "Abbiamo condotto un sondaggio su un gruppo di persone che accedono alla terapia presso il Servizio sanitario nazionale (NHS) dell'Inghilterra, due quinti di loro che assumevano antidepressivi hanno cercato di smettere e non sono stato in grado di farlo, e ciò è fortemente correlato agli effetti di astinenza.
Per ridurre al minimo il rischio di effetti di astinenza, che più della metà dei pazienti sperimenterà utilizzando le procedure comunemente raccomandate, è necessario conoscere alcuni principi sulla riduzione graduale degli antidepressivi. La ricerca indica che l’approccio migliore alla riduzione graduale è eseguirla gradualmente (nel corso di mesi o talvolta anni) e a una velocità che il singolo utente può tollerare. Inoltre, deve essere fatto in quantità sempre minori.
Perché si assottiglia gradualmente
La ricerca effettuata utilizzando la scansione PET su persone che utilizzavano diverse dosi di antidepressivi ha dimostrato che l'inibizione del trasportatore della serotonina non avviene come una linea lineare, ma secondo una curva iperbolica. Ciò segue un principio farmacologico noto come legge dell’azione di massa.
In termini più regolari, significa che man mano che si aggiunge sempre più farmaco al sistema del corpo, sempre più recettori dei neurotrasmettitori vengono saturati. E così, nel momento in cui si raggiunge una dose elevata, ogni milligrammo in più di farmaco ha un effetto sempre meno incrementale. Ed è per questo che si ottiene questo schema di iperbole. Questo modello è vero per tutti gli psicofarmaci.
Ciò spiega perché gli utilizzatori riscontrano problemi nelle ultime fasi dell’astinenza da un farmaco. I medici di medicina generale sono arrivati ad utilizzare un approccio di diminuzione lineare, come 20, 15, 10, 5, 0 mg.
Il dottor Mark Horowitz spiega i risultati non solo da un punto di vista neurobiologico, ma anche in modo molto dettagliato come li hanno spiegati gli utenti: "passare da 20 a 15 milligrammi ha un effetto molto piccolo sul cervello, da 15 a 10 un po' più grande, da 10 a 5 più grande" ancora una volta, e passare da 5 a 0 è come saltare da un dirupo. Pensi di essere vicino al fondo, ma in realtà, a mio avviso, sei uscito dalla finestra dell'ottavo piano.
I primi milligrammi sono facili da staccare e gli ultimi milligrammi sono molto più difficili.
"Quando i medici non capiscono questa relazione, pensano che le persone abbiano bisogno del farmaco perché hanno avuto grossi problemi e spingono le persone a riprenderlo", ha aggiunto il dottor Mark Horowitz.
Sulla base sia della ricerca neurobiologica che delle osservazioni cliniche, ha quindi più senso dal punto di vista farmacologico non ridurre i farmaci in base a una quantità lineare di dose, ma ridurre i farmaci in base a una quantità lineare di effetti sul cervello.
L'approccio volto a ridurre la quantità di farmaco in modo che provochi un “effetto uniforme” sul cervello richiede di ridurne quantità sempre più piccole fino a raggiungere le dosi finali più piccole. Quindi la riduzione finale da questa piccola dose a zero non provoca un cambiamento maggiore nell'effetto sul cervello rispetto alle riduzioni precedenti.
Si potrebbe approssimare questo concetto parlando di riduzione proporzionale. Quindi, ad esempio, una riduzione di circa il 50% ad ogni passo, scendendo da 20 a 10 a 5 a 2.5 a 1.25 a 0.6 provoca approssimativamente anche cambiamenti di effetto sul cervello. Alcune persone avranno bisogno di riduzioni della dose ancora più graduali, ad esempio riducendo del 10% la dose più recente ogni mese, in modo che l’entità della riduzione si riduca man mano che la dose totale diminuisce.
Cautela nell'astinenza dagli psicofarmaci
Nel notare ciò il dottor Mark Horowitz avverte: “È importante dire che è molto difficile indovinare quale tasso un individuo può tollerare. Poiché è qualcosa che può richiedere due settimane o quattro anni. Ecco perché è molto importante adottare l’approccio dell’adattamento individuale, apportando piccole riduzioni e vedendo come rispondono prima di decidere ulteriori passi”.
Se i sintomi di astinenza diventano troppo gravi, la riduzione deve essere interrotta o la dose aumentata fino alla risoluzione dei sintomi e la riduzione deve poi procedere a un ritmo più lento.
In Inghilterra le nuove linee guida NICE, rivolte non solo agli psichiatri, ma ai medici di base, raccomandano di ridurre lentamente la dose in modo graduale, prescrivendo ad ogni passaggio una proporzione della dose precedente.
Per i medici non solo in Inghilterra ma ovunque è ora disponibile un’ampia guida. Il dottor Mark Horowitz è coautore delle “Linee guida per la deprescrizione di Maudsley”, recentemente pubblicate. Descrive come ridurre in modo sicuro ogni antidepressivo, benzodiazepina, z-drug e gabapentanoide concesso in licenza in Europa e America. Le “Linee guida per la deprescrizione di Maudsley” possono essere acquistate tramite il editore medico Wiley e anche attraverso Amazon. Una prossima versione delle Linee guida, prevista per il 2025, includerà anche i farmaci antipsicotici e altre classi di psicofarmaci.
