Dezenas de milhares de europeus procuram todos os meses aconselhamento sobre como interromper ou abandonar os antidepressivos fora dos seus serviços de saúde regulares. Isso ocorre porque os médicos não são treinados para prescrever antidepressivos e outras drogas psiquiátricas, segundo pesquisas. A pesquisa sugere que a redução gradual (parada lenta) deve ser feita gradualmente e a uma taxa que o usuário individual possa tolerar, e as reduções devem ser feitas em quantidades cada vez menores. Pode levar meses e até anos para abandonar totalmente as drogas.
Não consigo abandonar os antidepressivos comuns
Nos grandes congressos psiquiátricos internacionais há anos é comum apresentar novos estudos sobre drogas psiquiátricas e discutir por que e quando prescrever medicamentos. No Congresso Europeu de Psiquiatria deste ano, realizado recentemente em Budapeste, na Hungria, uma palestra chamada Estado da Arte estabeleceu uma nova tendência sobre como descontinuar ou desprescrever adequadamente os medicamentos psicotrópicos.
Um especialista, Dr. Mark Horowitz, pesquisador clínico em psiquiatria no Serviço Nacional de Saúde (NHS) na Inglaterra recebeu a tarefa de abordar as habilidades e diretrizes necessárias para apoiar a redução ou descontinuação do tratamento psicofarmacológico.
O pano de fundo para isso é um cenário em que muitas pessoas não conseguem abandonar os antidepressivos comuns da maneira recomendada pelas diretrizes médicas oficiais. Estudos realizados na Holanda descobriram que apenas cerca de 7% das pessoas conseguiam parar desta forma e em Inglaterra descobriram que 40% das pessoas conseguiam parar desta forma, mas com efeitos de abstinência bastante pronunciados.
Parte do problema é que os médicos muitas vezes acreditam que os efeitos da abstinência são “breves e leves”. E não sabem que os sintomas de abstinência podem incluir ansiedade, humor deprimido e insônia. O resultado é que eles muitas vezes dizem aos seus pacientes que usam antidepressivos que não deveria haver problema em abandonar o medicamento antidepressivo, e quando os pacientes relatam efeitos de abstinência, eles acreditam que estes sejam a condição subjacente original. Devido a este problema, um grande número de pessoas é diagnosticada como tendo uma recaída (um retorno da condição subjacente de alguém) e está sendo reiniciada com antidepressivos, às vezes por anos ou décadas, ou mesmo por toda a vida.
Conselho do médico inútil
A consequência disto é que muitas pessoas que realmente querem abandonar os antidepressivos abandonam o seu sistema de saúde regular e procuram aconselhamento em fóruns de apoio de pares sobre como abandonar os seus medicamentos. Dois sites de suporte de pares só em inglês tem cerca de 900.000 acessos por mês, e quase metade deles são da Europa.
Há 180,000 mil pessoas nesse tipo de site. A equipe de pesquisa do Dr. Mark Horowitz entrevistou 1,300 deles e descobriu que três quartos deles consideravam o conselho do médico inútil. A história de muitos deles foi semelhante. O período de redução gradual mais comum recomendado foi de 2 semanas e 4 semanas exatamente como recomendavam as diretrizes do órgão público do Departamento de Saúde e Assistência Social da Inglaterra responsável pela orientação, NICE, até ser atualizado recentemente.
Abandonar os antidepressivos apesar das garantias dos médicos foi um pesadelo para muitos. As histórias ecoam entre si de que os efeitos foram tão horríveis que o usuário teve que voltar a tomar o antidepressivo ou acabaria em um estado terrível. O resultado é que muitos usuários expressaram que “perdi a fé no meu médico”.
O problema subjacente que tem sido frequentemente negligenciado é que anos de uso provocam adaptação ao medicamento antidepressivo e esta adaptação persiste por mais tempo do que o tempo necessário para que o medicamento seja eliminado do corpo. É isso que causa efeitos de abstinência.
“Quando você interrompe o medicamento, digamos meses ou anos após o paciente ter iniciado o tratamento medicamentoso após um período estressante de sua vida, o antidepressivo é metabolizado pelo fígado e pelos rins em poucos dias ou semanas. Mas o que não muda em poucos dias ou semanas são as alterações residuais nos receptores de serotonina e outros sistemas a jusante disso”, explica o Dr. Horowitz.
Em estudos em humanos, há alterações no sistema serotonérgico que persistem por até quatro anos após a interrupção dos antidepressivos.
Quanto mais tempo mais difícil
E a pesquisa indica que quanto mais tempo as pessoas tomam antidepressivos, mais difícil é parar e mais graves são os efeitos da abstinência.
Para as pessoas que tomam antidepressivos há mais de três anos, nas pesquisas, dois terços relatam sintomas de abstinência e metade dessas pessoas relatam sintomas moderadamente graves ou graves.
“Você pode ver claramente que quanto mais você estiver adaptado a uma droga, mais difícil será interrompê-la”, explica o Dr. Mark Horowitz.
E é comum, como observou o Dr. Horowitz: “Realizamos uma pesquisa com um grupo de pessoas que estão acessando terapia no Serviço Nacional de Saúde (NHS) da Inglaterra, dois quintos delas que tomavam antidepressivos tentaram parar e não foi capaz de fazê-lo, e isso se correlacionou fortemente com os efeitos da abstinência”.
Para minimizar o risco de efeitos de abstinência, que mais da metade experimentará usando os procedimentos comumente recomendados, certos princípios sobre a redução gradual dos antidepressivos devem ser conhecidos. A pesquisa indica que a melhor abordagem para a redução gradual é realizá-la gradualmente (ao longo de meses ou às vezes anos) e a uma taxa que o usuário individual possa tolerar. Além disso, isso deve ser feito em quantidades cada vez menores.
Por que diminuir gradualmente
Pesquisas utilizando PET scan em pessoas que utilizam diferentes doses de antidepressivos mostraram que a inibição do transportador de serotonina não ocorre como uma linha linear, mas de acordo com uma curva hiperbólica. Isto segue um princípio farmacológico conhecido como lei da ação das massas.
Em linguagem mais regular, significa que à medida que se adiciona mais e mais drogas ao sistema do corpo, mais e mais receptores de neurotransmissores ficam saturados. E assim, quando se atinge uma dose elevada, cada miligrama extra de medicamento tem cada vez menos efeito incremental. E é por isso que temos esse padrão de hipérbole. Este padrão é verdadeiro para todas as drogas psiquiátricas.
Isto explica por que os consumidores enfrentam problemas nas últimas fases da abstinência de uma droga. Os médicos de clínica geral passaram a usar uma abordagem de diminuição linear, como 20, 15, 10, 5, 0 mg.
Dr Mark Horowitz explica as descobertas não apenas do ponto de vista neurobiológico, mas também como os usuários as explicaram: “passar de 20 para 15 miligramas tem um efeito muito pequeno no cérebro, 15 a 10 um pouco maior, 10 a 5 miligramas maiores novamente, e passar de 5 para 0 é como pular de um penhasco. Você acha que está perto do fundo, mas na verdade você saiu pela janela do oitavo andar, na minha opinião.”
Os primeiros miligramas são fáceis de remover e os últimos miligramas são muito mais difíceis.
“Quando os médicos não compreendem esta relação, pensam que as pessoas devem precisar do medicamento porque tiveram enormes problemas e estão a fazer com que as pessoas recuem”, acrescentou o Dr. Mark Horowitz.
Com base tanto na investigação neurobiológica como nas observações clínicas, faz mais sentido farmacológico não reduzir os medicamentos numa quantidade linear de dose, mas sim reduzir os medicamentos numa quantidade linear de efeito no cérebro.
A abordagem de reduzir a taxa do medicamento para que cause um “efeito uniforme” no cérebro requer uma diminuição em quantidades cada vez menores, até doses finais minúsculas. Portanto, a redução final desta pequena dose para zero não causa uma mudança maior no efeito no cérebro como as reduções anteriores.
Poderíamos aproximar isso falando sobre redução proporcional. Assim, por exemplo, reduzir cerca de 50 por cento a cada passo, descer de 20 para 10 para 5 para 2.5 para 1.25 para 0.6 aproximadamente causa até mesmo mudanças de efeito no cérebro. Algumas pessoas necessitarão de reduções de dose ainda mais graduais – por exemplo, reduzindo em 10% a dose mais recente todos os meses, para que a dimensão da redução diminua à medida que a dose total diminui.
Cuidado ao abandonar drogas psiquiátricas
Ao observar isto, o Dr. Mark Horowitz adverte: “É importante dizer que é muito difícil adivinhar que taxa um indivíduo pode tolerar. Porque é algo que pode levar duas semanas ou quatro anos. É por isso que é muito importante adotar a abordagem de ajuste ao indivíduo, fazendo pequenas reduções e vendo como ele responde antes de decidir sobre novas medidas.”
Se os sintomas de abstinência se tornarem demasiado graves, a redução deverá ser interrompida ou a dose aumentada até que os sintomas desapareçam e a redução deverá então prosseguir para um ritmo mais lento.
Em Inglaterra, as novas directrizes do NICE, que não se destinam apenas aos psiquiatras, mas também aos clínicos gerais, recomendam a redução lenta da dose de forma gradual, prescrevendo em cada passo uma proporção da dose anterior.
Para os médicos, não apenas na Inglaterra, mas em todos os lugares, há agora ampla orientação disponível. Dr. Mark Horowitz é co-autor do recentemente publicado “Maudsley Deprescribe Guidelines”. Ele descreve como reduzir com segurança todos os antidepressivos, benzodiazepínicos, medicamentos z e gabapentanóides licenciados na Europa e na América. As “Diretrizes de Desprescrição de Maudsley” podem ser adquiridas através do editora médica Wiley e mesmo através Amazon. Uma próxima versão das Diretrizes, prevista para 2025, também incluirá medicamentos antipsicóticos e outras classes de medicamentos psiquiátricos.
