Duševno zdravje: od »slabega« do »norega«: zdravstvena moč in družbeni nadzor

To je del poročila posebnega poročevalca o pravici vseh do uživanja najvišjega dosegljivega standarda telesnega in duševnega zdravja Svetu ZN za človekove pravice. (A/HRC/44/48)

Povzetek celotnega poročila: V tem poročilu, predloženem v skladu z resolucijo Sveta za človekove pravice 42/16, posebna poročevalka podrobno opisuje elemente, ki so potrebni za določitev globalne agende, ki temelji na pravicah, za spodbujanje pravice do duševnega zdravja. Posebna poročevalka pozdravlja mednarodno priznanje, da ni zdravja brez duševnega zdravja, in ceni različne svetovne pobude za napredek vseh elementov svetovnega duševnega zdravja: spodbujanje, preprečevanje, zdravljenje, rehabilitacija in okrevanje. Vendar poudarja tudi, da kljub obetajočim trendom ostaja globalni neuspeh statusa quo pri obravnavanju kršitev človekovih pravic v sistemih duševnega zdravja. Ta zamrznjeni status quo krepi začaran krog diskriminacije, odvzema moči, prisile, socialne izključenosti in krivice. Da bi končali cikel, je treba stisko, zdravljenje in podporo obravnavati širše in preseči biomedicinsko razumevanje duševnega zdravja. Globalni, regionalni in nacionalni pogovori so potrebni za razpravo o tem, kako razumeti stanja duševnega zdravja in se odzvati nanje. Te razprave in dejanja morajo temeljiti na pravicah, celostni in zakoreninjeni v živih izkušnjah tistih, ki so najbolj zaostali zaradi škodljivih družbenopolitičnih sistemov, institucij in praks. Posebna poročevalka daje številna priporočila za države, za organizacije, ki zastopajo psihiatrično stroko, in za Svetovno zdravstveno organizacijo.

Prekomerna medikalizacija in ogrožanje človekovih pravic

A. Kontekst: od “slabega” do “nornega”. Zdravstvena moč in družbeni nadzor

27. Veliko ljudi iz tradicionalno marginaliziranih skupin v družbi, kot so ljudje, ki živijo v revščini, ljudje, ki uživajo droge in osebe s psihosocialnimi motnjami, se je zapletlo v sveta trojica oznak: (a) slabi ljudje/kriminalci, (b) bolni ali nori ljudje ali bolniki, ali (c) kombinacija obeh. Zaradi teh oznak so bile takšne skupnosti ranljive za pretirano kaznovanje, ravnanje in/ali terapevtska "pravičnost" za pogoje oz vedenja, ki se štejejo za družbeno nesprejemljive. Rezultat je izključujoč, diskriminatoren in pogosto rasističen cevovod iz šol, ulic in nezadostno oskrbovanih skupnosti v zapore, bolnišnice in zasebne zdravstvene ustanove, oz. v skupnosti po odredbah o zdravljenju, kjer človekove pravice kršitve so lahko sistemske, razširjene in pogosto medgeneracijski. Globalni diskurz o duševnem zdravju ostaja odvisen od tega pristopa »nor ali slab« in naprej zakoni, prakse in stališča deležnikov, ki so pretirano odvisni od ideje, da je skrb za duševno zdravje večinoma namenjena preprečevanju vedenja, ki bi lahko bilo nevarno ali zahteva intervencije na podlagi medicinske (terapevtske) potrebe. Tisti, ki zagovarjajo pristope, ki temeljijo na pravicah, ki jih prežemajo sodobna načela javnega zdravja in znanstveni dokazi, izpodbijajo dihotomijo »noro ali slabo« kot zastarelo, diskriminatorno in neučinkovito.

28. Številna globalna prizadevanja za dekarceracijo in dekriminalizacijo so dobrodošla, vendar pozornost je treba nameniti spremljajoči politiki in političnim premikom v smeri pojava prekomerne medikalizacije, ki vzbuja velike pomisleke glede človekovih pravic. Naj bo zaprt ali prisiljen zaradi javne varnosti ali zdravstvenih razlogov, skupna izkušnja izključenosti razkriva skupno pripoved o globoki prikrajšanosti, diskriminaciji, nasilje in brezup.

29. Ta pogubna oblika medikalizacije predstavlja izzive za promocijo in zaščito pravice do zdravja. Medikalizacija se pojavi, ko so različna vedenja, občutki, stanja ali zdravstvene težave »opredeljeno z medicinskimi izrazi, opisano z medicinskim jezikom, razumljeno s sprejetjem medicinskega okvira ali zdravljeno z medicinsko intervencijo"^[1]. Proces medikalizacije je pogosto povezan z družbenim nadzorom, saj služi za uveljavljanje meja okoli normalnega ali sprejemljivega vedenja in izkušenj. Medikalizacija lahko prikrije sposobnost lociranja samega sebe in izkušnje v družbenem kontekstu, ki spodbujajo napačno prepoznavanje legitimnih virov stiske (determinante zdravja, kolektivne travme) in povzročajo odtujenost. V praksi, ko se izkušnje in težave obravnavajo kot medicinske in ne socialne, politične ali eksistencialne, se odzivi osredotočajo na intervencije na ravni posameznika, katerih cilj je vrniti posameznika na raven delovanja znotraj družbenega sistema in ne obravnavati dediščine trpljenja in sprememba, potrebna za boj proti temu trpljenju na družbeni ravni. Poleg tega medikalizacija tvega legitimizacijo prisilnih praks, ki kršijo človekove pravice in lahko še dodatno utrdi diskriminacijo skupin, ki so že v marginaliziranem položaju, skozi vse življenje in med generacijami.

30. Obstaja a glede nagnjenosti k uporabi medicine kot sredstva za diagnosticiranje in posledično zavrnitev posameznikovega dostojanstva in avtonomije na številnih področjih socialne politike, od katerih se mnoga obravnavajo kot priljubljene reforme zastarelih oblik kaznovanja in zapora. Medikalizacija se odmika od kompleksnosti konteksta kot ljudi v družbi, kar pomeni, da obstaja konkretna, mehanistična (in pogosto paternalistična) rešitev. To odraža nepripravljenost svetovne skupnosti, da bi se smiselno soočila s človeškim trpljenjem, in vnaša nestrpnost do običajnih negativnih čustev, ki jih vsakdo doživlja v življenju. Zaskrbljujoče je, kako se "zdravljenje" ali "medicinska potreba" uporablja za opravičevanje diskriminacije in družbene krivice.

31. prevladujoči biomedicinski pristop je pripeljal do tega, da so države utemeljile svojo pooblastilo za posredovanje na načine, ki omejujejo pravice posameznikov. Na primer, medicinske utemeljitve se nikoli ne smejo uporabljati kot obramba ali opravičilo za politike in prakse, ki kršijo dostojanstvo in pravice ljudi, ki uživajo droge. Čeprav so prizadevanja za premikanje odzivov na uživanje drog od kriminaliziranih modelov k modelom, ki temeljijo na zdravju, načeloma dobrodošla, je treba opozoriti na tveganje, da medikalizacija še dodatno utrdi zlorabe pravic ljudi, ki uživajo droge. Medikalizirani odzivi na obravnavo odvisnosti (zlasti če so predstavljeni kot bolezen) lahko odražajo vzporedne prisilne prakse, pridržanje, stigmatizacijo in pomanjkanje privolitve v kriminaliziranih pristopih. Brez zaščitnih ukrepov za človekove pravice lahko te prakse uspevajo in lahko pogosto nesorazmerno prizadenejo posameznike, ki se soočajo s socialno, ekonomsko ali rasno marginalizacijo.

32. Prisilni posegi v okoljih za duševno zdravje so bili upravičeni zaradi določitev "nevarnosti" ali "medicinske nujnosti". Te ugotovitve določi nekdo drug kot zadevni posameznik. Ker so subjektivni, zahtevajo večji nadzor z vidika človekovih pravic. Medtem ko se ljudje po vsem svetu borijo za osvoboditev ljudi z resno čustveno stisko, fizične verige in ključavnice nadomeščajo kemične omejitve in aktivni nadzor. Pogled države in vlaganje sredstev ostaja preozko usmerjeno v obvladovanje posameznika z »zdravstveno nujnostjo«, pogosto navaja kot razlog za utemeljitev takega nadzora.

33. Kljub odsotnosti bioloških markerjev za kakršno koli stanje duševnega zdravja^[2], je psihiatrija okrepila biomedicinsko in akontekstualno razumevanje čustvene stiske. Zaradi pomanjkanja celovitega razumevanja etiologije in zdravljenja motenj duševnega zdravja je vse večji trend, ki zahteva prehod stran od medikalizacije.^[3]. V psihiatriji so vedno pogostejši pozivi k "temeljnemu premisleku o ustvarjanju in usposabljanju psihiatričnega znanja" in novemu poudarku na pomenu skrbi za odnose ter soodvisnosti duševnega in socialnega zdravja.^[4]. Posebna poročevalka se strinja, vendar poziva organizirano psihiatrijo in njene voditelje, naj trdno uveljavijo človekove pravice kot temeljne vrednote, ko dajejo prednost intervencijam v duševnem zdravju.

34. Pri razmišljanju o začetku zdravljenja je treba upoštevati načelo primum non nocere ali "najprej ne škodi", mora biti vodilni. Žal so obremenjujoči stranski učinki, ki so posledica medicinskih posegov, pogosto spregledani, škoda, povezana s številnimi psihotropnimi zdravili, je bila v objavljeni literaturi podcenjena, njihove koristi pa pretirane^[5]. Potencial za prekomerna diagnoza in prekomerno zdravljenje zato je treba obravnavati kot potencialni jatrogeni učinek trenutnih svetovnih prizadevanj za povečanje dostopa do zdravljenja. Poleg tega širše človekove pravice in družbena škoda, ki jih povzroča medikalizacija, kot so socialna izključenost, prisilno zdravljenje, izguba skrbništva nad otroki in izguba avtonomije, zahtevajo večjo pozornost. Medikalizacija vpliva na vse vidike življenja oseb s psihosocialnimi motnjami; spodkopava njihovo sposobnost glasovanja, dela, najema stanovanja in polnopravnih državljanov, ki sodelujejo v svojih skupnostih.

35. Zdaj je splošno priznano, da je množično zapiranje posameznikov iz skupin v marginaliziranih situacijah je pereče vprašanje človekovih pravic. Da bi preprečili množično medikalizacijo, je bistvenega pomena, da se v konceptualizacijo duševnega zdravja in politike zanj vključi okvir človekovih pravic. Pomen kritičnega mišljenja (na primer spoznavanje prednosti in slabosti biomedicinskega modela) ter poznavanje pomena pristopa, ki temelji na človekovih pravicah, in determinant zdravja mora biti osrednji del medicinskega izobraževanja.

Reference