الصحة النفسية والرعاية النفسية للطفل: مآزق النهج "البيولوجي"

يحذر التقرير الأخير الذي نشره المجلس الأعلى للأسرة والطفولة والعمر (HCFEA) من المعاناة النفسية للأطفال والمراهقين ، فضلاً عن النقص المزمن في الموارد المخصصة للرعاية والتعليم والتدخل الاجتماعي في مجال الصحة النفسية في فرنسا. في مقالنا السابق ، قمنا بتفصيل الزيادة المستمرة وغير المناسبة في استهلاك المؤثرات العقلية بين الأطفال في فرنسا.

نحلل هنا الفكرة القديمة القائلة بأن اضطرابًا عقليًا يمكن أن يكون ناتجًا عن خلل في الدماغ. ولأن هذا الخلل من أصل بيولوجي ، يمكن حله عن طريق المعالجة الكيميائية أو الكهربائية أو الميكانيكية. تم تفضيل هذا النهج لفترة طويلة ، لكن النتائج لا تزال محدودة. لأنه ، في الواقع ، "الشذوذ" "مرتبط" بالاضطرابات النفسية ... المشكلة هي السببية.

هذه الوصفات ، التي غالبًا ما تكون خارج الإجماع العلمي الدولي والآليات التنظيمية (تصاريح التسويق وتوصيات الوكالات الصحية) ، تتعارض مع كلمات منظمة الصحة العالمية ، التي حذرت مؤخرًا في عام 2022 ، من أن "الممارسات الحالية في جميع أنحاء العالم [...] تضع مؤثرات نفسية العقاقير في مركز الاستجابة العلاجية ، في حين أن التدخلات النفسية والاجتماعية ودعم الأقران هي أيضًا من السبل التي يجب استكشافها ويجب تقديمها ".

تتخذ المنظمة الدولية موقفاً قوياً بشأن هذا الموضوع ، مشيرة إلى أنه "للنجاح في تحديد نهج متكامل يركز على الفرد وموجه نحو التعافي وقائم على الحقوق للصحة العقلية ، يجب على البلدان تغيير وفتح العقليات ، وتصحيح مواقف الوصم والقضاء على الممارسات القسرية ". ولكي يحدث هذا ، تضيف ، "من الضروري أن توسع أنظمة وخدمات الصحة العقلية آفاقها إلى ما وراء النموذج الطبي الحيوي".

طريق مسدود للطب النفسي البيولوجي

الطب النفسي البيولوجي هو النسخ المباشر لهذا النموذج الطبي الحيوي.

يعتمد هذا النهج على مفهوم بيولوجي للمعاناة النفسية: فهو يبحث عن علامات (خاصة بيولوجية عصبية ووراثية) من المحتمل أن توفر أساسًا للتشخيصات النفسية وفتح الطريق أمام العلاجات الطبية بشكل أساسي. تذكر منظمة الأمم المتحدة أنها "هيمنت على أبحاث الصحة العقلية [...] في العقود الأخيرة". البحث ، وكذلك السياسات الفرنسية على مدار العشرين عامًا الماضية.

إذا استنكرت المؤسسات الصحية الدولية غزو الأساليب الطبية الحيوية ، خاصة عند الأطفال ، وعواقب ذلك من حيث الإفراط في وصف الأدوية ذات التأثير النفسي ، فهذا ليس بسبب الدوغمائية. وذلك لأن المراجعة المحدثة لنتائج البحث تُظهر ، تجريبيًا وتجريبيًا ، مآزق النماذج المستوحاة من الطب النفسي البيولوجي.

ازداد العمل في علم الأعصاب وعلم الوراثة للاضطرابات العقلية بشكل كبير على مدار الأربعين عامًا الماضية ، مدعومًا بالتحسينات في تقنيات تصوير الدماغ والتسلسل الجيني. تم استكشاف اتجاهين رئيسيين: البحث عن السببية العضوية للاضطرابات النفسية من ناحية ، وتطوير العلاجات الدوائية من ناحية أخرى.

لسوء الحظ ، تظل مساهماتهم في الطب النفسي الإكلينيكي محدودة ومتناقضة.

تم دحض جميع فرضيات البحث تقريبًا حول الأسباب العصبية والوراثية للاضطرابات النفسية - من باب أولى عند الأطفال - من خلال ما يسمى بدراسات برينسبس (المرجعية) والتحليلات التلوية اللاحقة. في أفضل الأحوال ، قد تكون هناك عوامل مختلفة مرتبطة بزيادات هامشية في خطر الإصابة باضطراب واحد أو آخر ، ولكن في ظل هذه الظروف لا تسمح بأي استنتاجات مؤكدة. لذلك فهي ليست ذات أهمية كبيرة للممارسين أو المرضى.

وهكذا ، وعلى الرغم من عقود من البحث المكثف:

• لم يتم التحقق من صحة أي علامة أو اختبار بيولوجي للمساهمة في تشخيص الاضطرابات النفسية ؛
• لم يتم اكتشاف فئة جديدة من المؤثرات العقلية في الخمسين عامًا الماضية ، لدرجة أن صناعة الأدوية توقفت فعليًا عن البحث في هذا المجال منذ عام 50. تم اكتشاف الأدوية الحالية في الخمسينيات والسبعينيات من القرن الماضي بالصدفة¹، أو مشتقات يتم الحصول عليها بمحاولة تقليل آثارها الضارة. تعتبر فعاليتها منخفضة أيضًا من قبل الأحدث المنشورات.

هذه النتائج مدعومة الآن بمثل هذا الكم الهائل من العمل لدرجة أن فكرة الاستمرار مع نفس الفرضيات العصبية الحيوية أمر مشكوك فيه. تتضاءل احتمالية اكتشاف سبب بيولوجي للاضطرابات العقلية من شأنه أن يدعم النهج الدوائي للطب النفسي البيولوجي مع تقدم الدراسات.

بدأ هذا التغيير في المنظور في الظهور في مسار 2000-2010 وهو الآن مدعوم على نطاق واسع من قبل أشهر المتخصصين على المستوى الدولي.

على سبيل المثال ، ستيفن هايمان ، المدير السابق للمعهد الوطني للصحة العقلية ((NIMH، المعهد الأمريكي لأبحاث الصحة العقلية) ، على أنه "على الرغم من أن علم الأعصاب قد أحرز تقدمًا في العقود الأخيرة ، إلا أن الصعوبات تجعل البحث عن الأسباب البيولوجية للاضطرابات النفسية قد أدى إلى حد كبير فشل". وبالمثل ، اعترف توماس إنسل ، الذي خلفه كرئيس للمعهد المرموق ، مؤخرًا أن "أبحاث علم الأعصاب ، في الغالب ، لم تفيد المرضى بعد". وأن "القضايا التي أثارتها أبحاث الطب النفسي البيولوجي كانت ليست المشكلة مواجهة المرضى المصابين بأمراض عقلية خطيرة ".

تتخذ المجلات العلمية المرموقة نفس النهج بشكل متزايد. الطبيب النفسي كالب جاردنر (كامبريدج) وعالم الأنثروبولوجيا الطبية آرثر كلاينمان (هارفارد) كتب في New England Journal of Medicine عام 2019:

على الرغم من أن الخبراء في هذا المجال يعترفون بقيود العلاجات البيولوجية على نطاق واسع ، فإن الرسالة السائدة لعامة الناس وبقية الطب لا تزال مفادها أن حل الاضطرابات النفسية يكمن في مطابقة التشخيص الصحيح للعقار الصحيح. ونتيجة لذلك ، تتكاثر التشخيصات النفسية والأدوية النفسية تحت راية الطب العلمي ، على الرغم من عدم وجود فهم بيولوجي شامل لأسباب الاضطرابات النفسية أو علاجاتها ".

بشكل عام ، كانت المشاكل التي يطرحها النهج الطبي الحيوي للصحة العقلية جيدة موثق ل التداول الطويل حان الوقت العديد من الأعمال من قبل مؤلفين من مجالات تخصصية متعددة - علوم الأعصاب والطب النفسي والعلوم الإنسانية والتاريخ وعلم الاجتماع والعلوم الاجتماعية ...

آثار الوصم

على عكس النوايا الحسنة لحملات إزالة الوصم ، والتي اعتقدت أن السماح للأشخاص الذين يعانون من اضطرابات عقلية بالقول "لست أنا ، إنه عقلي" سيكون مفيدًا اجتماعيًا وعلاجيًا ، فقد أظهرت العديد من الدراسات الدولية أنه زيادة الرفض الاجتماعي والخطورة المتصورة والتشاؤم حول إمكانية الشفاء. أظهر مقدمو الرعاية الملتزمون بهذا الرأي أيضًا أقل تعاطفا تجاه المرضى. أخيرًا ، كان المرضى أيضًا أكثر تشاؤمًا بشأن أعراضهم وأكثر ميلًا للاعتماد على الأدوية.

فيما يتعلق بمزيد من التحديد ل الأطفال، وقد ساهمت المفاهيم الطبية الحيوية بلا شك في زيادة في وصف المؤثرات العقلية. في الوقت نفسه ، فهي بشكل عام غير مواتية للعلاج النفسي والممارسات التعليمية والاجتماعية ، والتي تم توثيقها على نطاق واسع على أنها فعالة وموصى بها مثل علاج الخط الأول.

مثال فرط النشاط والاكتئاب

دعمًا لتحليله ، كان HCFEA مهتمًا بشكل خاص بمسألة اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه (ADHD) ، والذي يعتبر التشخيص الأكثر شيوعًا لدى الأطفال في سن المدرسة ، وفي قضية الاكتئاب ، والتي يمكن فهمها في من حيث العديد من مشاكل الصحة النفسية لدى الأطفال والمراهقين.

لا توجد نتائج مهمة لفرط النشاط

أشارت دراسات تصوير الدماغ التي نُشرت في التسعينيات إلى أن التطورات في علم الأحياء العصبية ستسمح قريبًا بالتحقق من صحة أدوات التشخيص. بعد ثلاثين عامًا ، لم يتم التعرف على أي اختبار لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه.

أظهرت المئات من دراسات تصوير الدماغ الهيكلية والوظيفية اختلافات مرتبطة باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، ولكن لا يتوافق أي منها مع التغيرات الهيكلية في الدماغ ، وحتى أقل مع الآفات: لذلك لا يمكن تصنيف اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه رسميًا على أنه مرض أو اضطراب عصبي. علاوة على ذلك ، فهي صغيرة من الناحية الكمية ، ومتناقضة ، وليست ذات فائدة من وجهة نظر عرض التشخيص والممارسات العلاجية أو السياسات الصحية. اقترح عمل آخر عجز الدوبامين أو خلل في الدوبامين² الخلايا العصبية هي سبب اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، ولكن هذا المنظور تم اختباره ودحضه.

بشكل عام ، أصبحت الفرضيات المتعلقة بالمسببات العصبية لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ضعيفة علميًا ومؤرخة.

اقترحت الدراسات الأولية أيضًا وجود مسببات وراثية قوية³. تم دحض هذه الارتباطات أو تأثيرها السببي. في الوقت الحالي ، يعتبر ارتباط اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه مع الأليل هو أفضل عامل خطر وراثي راسخًا وأهمها⁴ من الترميز الجيني لمستقبلات الدوبامين D4. وفقًا لتحليل تلوي ، فإن الزيادة المصاحبة في المخاطر هي 1.33 فقط. بتعبير أدق ، يوجد هذا الأليل في 23٪ من الأطفال المصابين باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه و 17٪ فقط من الأطفال الذين تم تشخيصهم. هذا ليس له صلة سريرية.

خلصت مراجعة حديثة لأكثر من 300 دراسة وراثية إلى أن "نتائج الدراسات الجينية لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه لا تزال غير دقيقة وغير حاسمة".

الاكتئاب: لا عصبي ولا وراثي

في عام 2022 ، نشر فريق جوانا مونكريف المكون من خبراء معترف بهم دوليًا في مجال الاكتئاب والأدوية العقلية دراسة أظهرت عدم اتساق الآراء الطبية الحيوية والعلاجات الدوائية للاكتئاب.

يهدف هذا المنشور ، الذي يجمع بين المراجعات والتحليلات التلوية على مجموعة من أعداد كبيرة جدًا من المرضى ، إلى إنتاج توليفة من الأعمال الرئيسية التي درست الروابط بين السيروتونين والاكتئاب على مدى العقود الثلاثة الماضية. استنتاجهم واضح: لم يجدوا أي دليل مقنع على أن الاكتئاب مرتبط بانخفاض مستويات السيروتونين أو النشاط.

لم تجد معظم الدراسات أي دليل على انخفاض نشاط السيروتونين لدى الأشخاص المصابين بالاكتئاب مقارنة بمن لا يعانون من الاكتئاب. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الدراسات الجينية عالية الجودة ذات القوة الإحصائية الجيدة تستبعد أيضًا أي ارتباط بين الأنماط الجينية المرتبطة بنظام السيروتونين والاكتئاب.

ما هي العواقب على ممارسات التشخيص والعلاج والسياسات الصحية؟

في الحالة الحالية للمعرفة العلمية ، لا توجد علاقة سببية ثابتة بين الآليات البيولوجية والتشخيص والعلاج في مجال الطب النفسي ، من باب أولى عند الأطفال. لذلك لا ينبغي استخدام نقص السيروتونين أو الدوبامين لدعم وصف مضادات الاكتئاب أو المنشطات النفسية للاكتئاب أو اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. هذا يتوافق مع الفعالية المنخفضة للعلاجات البيولوجية التي لوحظت.

بنفس الطريقة ، يجب أن يكون المرء حذرًا بشأن استخدام الفئات التشخيصية الموروثة من التسميات الكبيرة مثل DSM ، الدليل التشخيصي والإحصائي لجمعية الطب النفسي الأمريكية القوية ، وهو مرجع دولي. في حالة عدم وجود مسببات بيولوجية ، فإن الفئات التشخيصية الموصوفة في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية ليس لها صلاحية علمية: فهي لا تشير إلى أي كيان طبيعي محدد يمكن تفسيره على أنه مرض. وينطبق الشيء نفسه على التشخيصات النفسية في ICD-10 ، التصنيف الدولي للأمراض الذي نشرته منظمة الصحة العالمية.

يتجلى هذا النقص في الصلاحية في تنوع التشخيصات وفقًا لعمر الطفل ، والنسبة العالية من حالات الاعتلال المشترك ، وعدم تجانس الحالات السريرية التي لا تسمح التسميات بفهمها بالتفصيل - خاصةً لأن ، نظرًا لنظريتهم المعرفية الطبيعية ، فقد تم إنشاؤها لتكون مستقلة عن سياقات حدوث الاضطرابات.

علاوة على ذلك ، على الرغم من تطوراته ، لا يزال الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية يعاني من مشاكل الموثوقية: القرارات التشخيصية التي يتخذها طبيبان حول نفس المريض غالبًا ما تكون مختلفة ، مما يحد من اهتمامهما. نظرًا لضعفها العلمي وبالنظر إلى أنها "كانت عقبة أمام البحث" ، فإن NIMH ، الممول الرئيسي لأبحاث الصحة العقلية في جميع أنحاء العالم ، نأى بنفسها عنها.

المشكلة ليست معرفية فحسب ، بل سياسية أيضًا: منذ العقد الأول من القرن الحادي والعشرين ، اعتمدت فرنسا على فكرة أن هذه التشخيصات يمكن أن تكون أساسًا لتوصيات موحدة للممارسات الجيدة. كانت النتيجة مخيبة للآمال. ثلاثون عامًا من سياسات الصحة النفسية الموجهة بالنهج الطبية الحيوية لم تمنع زيادة المعاناة النفسية للأطفال والمراهقين ، وزيادة معدلات الانتحار ، والعجز المزمن في توفير الرعاية ، وتدهور المؤسسات وفرق الرعاية والتعليم ، تأثير المقص بين الطلب على الرعاية وعرضها ، وأوقات الانتظار التي لا تطاق ، والزيادة المستمرة في استهلاك المؤثرات العقلية ...

إن أخذ التقدم في البحث في الاعتبار يعني أيضًا اعتبار عدم وجود نتائج مقنعة كتطور للمعرفة العلمية في حد ذاتها ، وقادر على إعادة توجيه السياسات العامة وممارسات البحث.

لم يرق النموذج الحالي للطب النفسي البيولوجي إلى مستوى الوعود ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى التطبيق الضيق والمضلل للنهج القائم على الأدلة في الطب النفسي ، والذي يسعى إلى تطبيق بيانات البحث على التجربة السريرية للممارس.

في حين أنه لا ينبغي بالضرورة أن نحملها ضد أولئك الذين طوروها ودعموها ، يجب علينا الآن أن نأخذ هذا الفشل في الاعتبار من أجل إعادة التفكير في مناهج وسياسات وأنظمة الرعاية والتعليم والتدخل الاجتماعي. في هذا الصدد ، لا يقتصر تقرير المجلس الأعلى للأسرة والطفولة والعمر على توثيق الشعور بالضيق وأسبابه: فهو يقترح مناهج جديدة ويفصّل استراتيجيات العلاج النفسي والتعليمي والاجتماعي التي من المحتمل أن تساهم في المرافقة والرعاية. من الأطفال ، وكذلك دعم الأسر.

هذا هو المكان الذي يجب أن تركز عليه جهود البحث والسياسة العامة الآن.

1. الصدفة: في العالم العلمي يعين شكلاً من أشكال التوافر الفكري ، مما يجعل من الممكن استخلاص دروس غنية من اكتشاف غير متوقع أو خطأ.
2. الدوبامين: الذي يعمل أو يتفاعل مع الدوبامين. يعتبر الدوبامين من العديد من المواد الكيميائية التي تعمل كناقل عصبي في الدماغ وتشارك في "التحكم في الحركة ، والانتباه ، والسرور والتحفيز ، والنوم ، والذاكرة ، والإدراك.
3. المسببات: دراسة أسباب الأمراض. بالتبعية: جميع أسباب المرض.
4. الأليل هو نسخة متغيرة من نفس الجين ، أي شكل متنوع. عادة ما يكون هناك عدد قليل من الأليلات لكل جين ، لكن بعض الجينات لديها عدة عشرات من الأليلات.

المؤلفون

سيباستيان بونو محلل نفسي ، محاضر أول في العلوم التربوية بجامعة روان نورماندي - فرنسا

كزافييه بريفولت باحث في العلوم الاجتماعية ونظرية المعرفة للصحة العقلية في الطب والعلوم والصحة والصحة العقلية ومركز أبحاث المجتمع (CERMES3) والمركز الوطني للبحث العلمي (CNRS)

بيان الإفصاح

سيباستيان بونو عضو مؤهل في مجلس الطفولة والمراهقة التابع لـ HCFEA. يدير العديد من المشاريع البحثية التي تلقت من أجلها CIRNEF وجامعة روان نورماندي تمويلًا من المنظمات العامة والمؤسسات المشتركة: معهد البحوث متعدد التخصصات للإنسان والمجتمع (IRIHS) ، Fondation EOVI - Fondation de l'Avenir ، FEDER - Région Normandie.

Xavier Briffault ، كعالم اجتماع وعالم المعرفة في الصحة العقلية ، هو عضو مؤهل في مجلس HCFEA للطفولة والمراهقة.