U rapportu recente publicatu da u Cunsigliu Superiore per a Famiglia, l'Infanzia è l'Età (HCFEA) avvirta di a soffrenza psicologica di i zitelli è di l'adulescenti, è ancu di a mancanza cronica di risorse destinate à l'assistenza, l'educazione è l'intervenzione suciale in a salute mentale in Francia. In u nostru articulu precedente avemu detallatu l'aumentu cuntinuu è inappropriatu di u cunsumu di psicotropi in a pupulazione pediatrica in Francia.
Quì analizemu a vechja idea chì un disordine mentale pò esse causatu da una anormalità cerebrale. È chì, essendu di origine biologica, sta disfunzione pò esse risolta da trattamentu chimicu, elettricu o meccanicu. Stu approcciu hè statu favuritu per un bellu pezzu, ma i risultati fermanu limitati. Perchè, in fattu, l'anomali sò "associu" cù disordini mentali ... u prublema hè a so causalità.
Queste prescrizioni, spessu fora di u cunsensu scientificu internaziunale è di i meccanismi regulatori (autorizazioni di cummercializazione è raccomandazioni di l'agenzii di salute), contraddicenu e parolle di l'OMS, chì hà avvistatu, finu à u 2022, chì "in tuttu u mondu [...] e pratiche attuali ponenu psicotropiche. droghe in u centru di a risposta terapèutica, mentri l'intervenzioni psicosociali è psicologichi è u sustegnu di i pari sò ancu strade per esse esplorate è devenu esse offerte ".
L'urganisazione internaziunale piglia una postura forte nantu à u sughjettu, affirmannu chì "per riesce à definisce un approcciu integratu, centratu in a persona, orientatu à a ricuperazione è basatu nantu à i diritti di a salute mentale, i paesi anu da cambià è apre e mentalità, corregge l'attitudini stigmatizzanti è eliminà. pratiche coercitive". Per quessa, aghjusta, "hè essenziale chì i sistemi è i servizii di salute mentale allarganu i so orizzonti oltre u mudellu biomedicu".
I vicoli senza vita di a psichiatria biologica
A psichiatria biologica hè a trascrizione diretta di stu paradigma biomedicu.
Stu approcciu hè basatu annantu à una cuncepimentu biologicu di a soffrenza psicologica : cerca di marcatori (principalmente neurobiologichi è genetichi) suscettibili di furnisce una basa di diagnostichi psichiatrici è di apre a strada à trattamenti essenzialmente medicinali. L'urganizazione di l'ONU ricorda chì hà "dominatu a ricerca in salute mentale [...] in l'ultimi decennii". Ricerche, ma dinù pulitiche francesi di l’ultimi vint’anni.
Se l'istituzioni di salute internaziunali deploranu l'invasione di l'approcciu biomedicali, in particulare in i zitelli, è e so cunsiquenzi in quantu à l'overprescription di droghe psicotropiche, ùn hè micca per u dogmatismu. Hè perchè una rivista aghjurnata di i risultati di a ricerca mostra, sperimentalmente è empiricamente, i impassi di i mudelli inspirati da a psichiatria biologica.
U travagliu nantu à a neurobiologia è a genetica di i disordini mentali hè aumentatu in modu esponenziale annantu à l'ultimi quaranta anni, sustinutu da migliurà in l'imaghjini cerebrali è e tecnulugia di sequenza genetica. Dui direzzione principali sò state esplorate: a ricerca di una causalità organica di i disordini mentali da una banda, è u sviluppu di trattamenti di droga da l'altru.
Sfortunatamente, i so cuntributi à a psichiatria clinica restanu limitati è contradictori.
Quasi tutti l'ipotesi di ricerca nantu à e cause neurologiche è genetiche di i disordini mentali - a fortiori in i zitelli - sò stati refuted da l'studii chjamati princeps (riferimentu) è meta-analisi successivi. À u megliu, parechji paràmetri ponu esse assuciati cù aumenti marginali in u risicu di sviluppà un disordine o un altru, ma in tali cundizioni chì ùn permettenu micca cunclusioni ferma. Sò dunque di pocu interessu à i pratichi o pazienti.
Cusì, malgradu decennii di ricerca intensiva:
- Nisun marcatore o test biologicu hè statu validatu per cuntribuisce à u diagnosticu di disordini mentali;
- Nisuna nova classa di droghe psicotropiche hè stata scuperta in l'ultimi 50 anni, tantu chì l'industria farmaceutica hà praticamente cessatu a ricerca in questa zona dapoi u 2010. A droga attuale hè stata scuperta in l'anni 1950-1970 da serendipity.1, o sò derivati ottenuti da pruvà à riduce i so effetti avversi. A so efficacità hè ancu cunsiderata bassa da l'ultimi publicazioni.
Questi risultati sò avà sustinuti da un corpu di travagliu cusì grande chì l'idea di cuntinuà cù e stesse ipotesi neurobiologiche hè discutibile. A probabilità di scopre una causa biologica di disordini mentali chì sustene l'approcciu farmacologicu di a psichiatria biologica hè diminuite à u prugressu di i studii.
Stu cambiamentu di perspettiva cuminciò à emerge in u corsu di l'anni 2000-2010 è avà hè largamente sustinutu da i specialisti più rinumati à livellu internaziunale.
Per esempiu, Steven Hyman, ex direttore di l'Istitutu Naziunale di Salute Mentale ((NIMH, l'istitutu americanu per a ricerca di salute mentale), dichjara chì "ancu se a neuroscienza hà fattu prugressu in l'ultimi decennii, e difficultà sò tali chì a ricerca di e cause biologiche di i disordini mentali hà largamente. hà fiascatu". In listessa manera, Thomas Insel, chì l'hà succorsu cum'è capu di u prestigiosu istitutu, hà recentemente ammissu chì "a ricerca in neuroscienza hà, per a maiò parte, ancu à benefiziu i pazienti", è chì "i prublemi suscitati da a ricerca di psichiatria biologica eranu micca u prublema affruntà i malati cù malatie mentale seriu ".
I ghjurnali scientifichi più prestigiosi piglianu sempre più a listessa linea. U psichiatra Caleb Gardner (Cambridge) è l'antropologu medicale Arthur Kleinman (Harvard) cavallu in u New England Journal of Medicine in 2019:
"Ancu se e limitazioni di i trattamenti biologichi sò largamente ricunnisciuti da l'esperti in u campu, u missaghju prevalente à u publicu generale è à u restu di a medicina hè sempre chì a suluzione à i disordini mentali hè di currisponde à u diagnosticu ghjustu à a droga ghjusta. In u risultatu, i diagnostichi psichiatrici è e droghe psicotropiche proliferanu sottu a bandiera di a medicina scientifica, ancu s'ellu ùn ci hè micca una cunniscenza biologica approfondita di e cause di disordini psichiatrici o di i so trattamenti.
In generale, i prublemi posti da l'approcciu biomedicu à a salute mentale sò stati bè documentatu per un tantu tempu in numerose opere da autori di diversi campi disciplinari - neuroscienze, psichiatria, scienze umane, storia, sociologia e scienze sociali...
Effetti di stigmatizazione
À u cuntrariu di i boni intenzioni di e campagne di destigmatizazione, chì pensavanu chì permette à e persone cù disordini mentali di dì "ùn sò micca mè, hè u mo cervellu" seria suciali è terapeuticamente benefica, parechji studii internaziunali anu dimustratu chì aumentu u rifiutu suciale, a periculu periculu è u pessimisimu nantu à a pussibilità di ricuperazione. I caregivers chì aderiscenu à sta vista anu ancu dimustratu menu empatia versu i pazienti. Infine, i pazienti eranu ancu più pessimisti nantu à i so sintomi è più probabili di s'appoghjanu à i medicazione.
In quantu più specificamente à i zitelli, cuncepzioni biomedicali anu senza dubbitu cuntribuitu à u aumentu in a prescription of psychotropic drugs. À u listessu tempu, sò generalmente sfavorevuli à e pratiche psicoterapèutiche, educative è suciale, chì sò stati largamente documentati cum'è efficaci è cunsigliati cum'è trattamentu di prima linea.
L'esempiu di iperattività è depressione
À u sustegnu di a so analisi, l'HCFEA hè stata particularmente interessata in u tema di u Disordine di iperattività di Déficit d'Attention (ADHD), chì hè cunsideratu cum'è u diagnosticu più cumuni in i zitelli d'età scola, è in u tema di a depressione, chì pò esse capitu in i zitelli. termini di parechji prublemi di salute mentale in i zitelli è l'adulescenti.
ADHD ùn pò dunque
esse formalmente qualificata cum'è
una malatia neurologica
o disordine
Nisun risultatu significativu per l'iperattività
Studi d'imaghjini di u cervellu publicati in l'anni 1990 suggerenu chì l'avanzati in neurobiologia permettenu prestu a validazione di strumenti di diagnostichi. Trenta anni dopu, nisuna prova per ADHD hè stata ricunnisciuta.
Centinaie di studii d'imaghjini cerebrali strutturali è funziunali anu dimustratu differenzi correlati cù ADHD, ma nimu d'elli currispondenu à i cambiamenti strutturali di u cervellu, è ancu menu à e lesioni: ADHD ùn pò dunque esse formalmente qualificatu cum'è una malatia o disordine neurologica. Inoltre, sò quantitativamente minimi, cuntradittori, è senza interessu da u puntu di vista di diagnosticu e pratiche terapeutiche o pulitiche di salute. Un altru travagliu suggerì un deficit di dopamine o disfunzione di dopaminergicu2 neuroni cum'è a causa di ADHD, ma sta perspettiva hè statu pruvatu è refutatu.
In generale, l'ipotesi riguardanti l'etiologia neurologica di l'ADHD sò oghji scientificamente debule è datate.
I studii iniziali anu ancu suggeritu una forte etiologia genetica3. Queste associazioni o u so impattu causale sò stati dispruvati. Attualmente, u fattore di risicu geneticu megliu stabilitu è più significativu hè l'associazione di ADHD cù un allele4 di u gene codificante per u receptore di dopamina D4. Sicondu una meta-analisi, l'aumentu di risicu assuciatu hè solu 1.33. Più precisamente, questu allele hè presente in u 23% di i zitelli diagnosticati cù ADHD è solu u 17% di i zitelli di cuntrollu. Questu ùn hè micca di rilevanza clinica.
Una rivista recente di più di 300 studii genetichi cuncludi chì "i risultati di studii genetichi di ADHD sò sempre incoherenti è inconcludenti".
Depressione: nè neurologica nè genetica
In u 2022, a squadra di Joanna Moncrieff di esperti ricunnisciuti internaziunali in depressione è droghe psicotropiche hà publicatu un studiu chì hà dimustratu l'incoerenza di opinioni biomediche è trattamenti di droga per a depressione.
Questa publicazione, cumminendu recensioni è meta-analisi nantu à un pannellu di assai grande quantità di pazienti, hà u scopu di pruduce una sintesi di i travaglii principali chì anu studiatu i ligami trà a serotonina è a depressione in l'ultimi trè decennii. A so cunclusione hè chjara: ùn anu truvatu nisuna evidenza cunvinta chì a depressione hè ligata à i livelli di serotonina più bassi o attività.
A maiò parte di i studii ùn anu truvatu nisuna evidenza di l'attività di serotonina ridutta in i persone cun depressione cumparatu cù quelli senza depressione. Inoltre, studii genetichi d'alta qualità cù un bonu putere statisticu escludenu ancu qualsiasi associazione trà genotipi assuciati cù u sistema di serotonina è a depressione.
Chì cunsequenze nantu à e pratiche di diagnostica è trattamentu è e pulitiche di salute?
In u statu attuale di a cunniscenza scientifica, ùn ci hè micca un ligame causale stabilitu trà i miccanismi biologichi, u diagnosticu è u trattamentu in u campu di a psichiatria, a fortiori in i zitelli. Per quessa, una carenza di serotonina o dopamina ùn deve più esse aduprata per sustene a prescrizione di antidepressivi o psicostimulanti per a depressione o ADHD. Questu hè coherente cù a bassa efficacità di i trattamenti biologichi osservati.
In u listessu modu, unu deve esse attentu à l'usu di categurie diagnostiche ereditati da grandi nomenclature cum'è u DSM, u Manual Diagnosticu è Statistici di a putente Associazione Psichiatrica Americana, una riferenza internaziunale. In l'absenza di una etiologia biologica, e categurie diagnostiche descritte in u DSM ùn anu micca validità scientifica: ùn denote micca alcuna entità naturali identificabile chì puderia esse interpretata cum'è una malatia. U stessu hè veru per i diagnostichi psichiatrici in l'ICD-10, a Classificazione Internaziunale di Malattie publicata da l'OMS.
Questa mancanza di validità si manifesta in a variabilità di diagnostichi secondu l'età di u zitellu, l'alta proporzione di co-morbidità, è l'eterogeneità di situazioni cliniche chì e nomenclature ùn permettenu micca di capiscenu in dettagliu - più cusì perchè, per via di a so epistemologia naturalistica, sò stati custruiti per esse indipindenti di i cuntesti di l'occurrence di i disordini.
Inoltre, malgradu i so evuluzioni, u DSM soffre sempre di prublemi di affidabilità: e decisioni di diagnostica pigliate da dui medichi nantu à u stessu paziente sò troppu spessu diffirenti, chì limita u so interessu. Data a so debulezza scientifica è cunsiderendu chì "era statu un ostaculu per a ricerca", u NIMH, u principale finanziatore di a ricerca in salute mentale in u mondu, si dissociava da ellu.
U prublemu ùn hè micca solu epistèmicu ma ancu puliticu : dapoi l'anni 2000, a Francia s'appoghja nantu à l'idea chì issi diagnostichi puderanu esse a basa di cunsiglii standardizati di bona pratica. U risultatu hè deludente. Trent'anni di pulitiche di salute mentale orientate da approcci biomedici ùn anu micca impeditu un aumentu di a sofferenza psicologica di i zitelli è l'adulescenti, un aumentu di i tassi di suicidiu, un deficit crònicu in l'offerta di cura, un deterioramentu di l'istituzioni è di e squadre di cura è educazione, un effettu di forbice trà a dumanda è l'offerta di cure, tempi d'attesa insopportabili, un aumentu cuntinuu di u cunsumu di droghe psicotrope...
Piglià in contu l’avanzati di a ricerca significa dinù cunsiderà l’assenza di risultati cunvincenti cum’è un’evuluzione di a cunniscenza scientifica à sè stessu, capace di riorientà e pulitiche pubbliche è e pratiche di ricerca.
U mudellu attuale di psichiatria biologica ùn hà micca rializatu a so prumessa, in parte per via di l'applicazione stretta è sbagliata di l'approcciu basatu in evidenza à a medicina mentale, chì cerca d'applicà i dati di ricerca à l'esperienza clinica di u praticante.
Ancu s'ellu ùn ci vole micca necessariamente a tene contr'à quelli chì l'hanu sviluppatu è sustinutu, ci vole avà à piglià in contu stu fallimentu per ripensà approcci, pulitiche è sistemi di cura, educazione è intervenzione suciale. In questu rispettu, u rapportu di u Cunsigliu Superiore di a Famiglia, di l'Infanzia è di l'Età ùn si limita micca à documentà u malessere è i motivi di questu: prupone novi approcci è detaglià e strategie psicoterapeutiche, educative è suciali suscettibili di cuntribuisce à l'accumpagnamentu è a cura. di i zitelli, è ancu u sustegnu di e famiglie.
Hè quì chì i sforzi di ricerca è pulitiche publiche devenu avà focu.
- Serendipity: In u mondu scientificu designa una forma di dispunibilità intellettuale, chì permette di piglià lezioni ricche da una scuperta inespettata o un errore.
- Dopaminergicu: chì travaglia o reagisce à a dopamina. A dopamina hè di parechje chì hè una chimica chì serve com'è neurotransmisor in u cervellu è hè implicata in "u cuntrollu di u mutore, l'attenzione, u piacè è a motivazione, u sonnu, a memoria è a cognizione.
- Etiologia : studiu di e cause di e malatie. Per estensione: tutte e cause di una malatia.
- Un allele hè una versione variabile di u stessu genu, vale à dì una forma variata. Ci sò generalmente uni pochi alleli per ogni genu, ma certi geni anu parechje decine di alleli.
L'autori
Sébastien Ponnou Psicoanalista, Maître de conférences en Sciences de l'Education à l'Université de Rouen en Normandie – France
Xavier Briffault Ricercatore in Scienze Suciali è Epistemologia di a Salute Mentale à u Centru di Ricerca di Medicina, Scienza, Salute, Salute Mentale, Società (CERMES3), Centru Naziunale di Ricerca Scientifica (CNRS)
Declarazione divulgazione
Sébastien Ponnou hè un membru qualificatu di u Cunsigliu di l'Infanzia è l'Adolescenza di u HCFEA. Dirige parechji prughjetti di ricerca per i quali u CIRNEF è l'Università di Rouen Normandie anu ricevutu finanziamenti da urganisazioni pubbliche è fundazioni mutuali: Istitutu di Ricerca Interdisciplinaria per l'Omu è a Società (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.
Xavier Briffault hè, cum'è sociologu è epistemologu di a salute mentale, un membru qualificatu di u Cunsigliu di l'Infanzia è l'Adolescenza di u HCFEA.
