Психическое здоровье и психологическая помощь ребенку: тупики «полностью биологического» подхода

В недавнем отчете, опубликованном Высшим советом по вопросам семьи, детства и возраста (HCFEA), содержится предупреждение о психологических страданиях детей и подростков, а также о хронической нехватке ресурсов, выделяемых на уход, образование и социальное вмешательство в области психического здоровья во Франции. В нашей предыдущей статье мы подробно описали непрерывный и неуместный рост потребления психотропных препаратов среди детей во Франции.

Здесь мы анализируем старую идею о том, что психическое расстройство может быть вызвано аномалией мозга. И что, будучи биологического происхождения, эта дисфункция может быть решена путем химической, электрической или механической обработки. Этот подход использовался в течение долгого времени, но результаты остаются ограниченными. Потому что на самом деле аномалии «связаны» с психическими расстройствами… проблема в их причинно-следственной связи.

Эти рецепты, часто выходящие за рамки международного научного консенсуса и регулирующих механизмов (регистрационные удостоверения и рекомендации органов здравоохранения), противоречат словам ВОЗ, которая еще в 2022 г. лекарства в центре терапевтического ответа, в то время как психосоциальные и психологические вмешательства и поддержка равных также являются путями, которые необходимо изучить и которые следует предлагать».

Международная организация занимает твердую позицию по этому вопросу, заявляя, что «чтобы добиться успеха в определении комплексного, ориентированного на человека, ориентированного на выздоровление и основанного на соблюдении прав подхода к психическому здоровью, страны должны изменить и открыть менталитет, исправить стигматизирующее отношение и устранить принудительные практики». Чтобы это произошло, добавляет она, «крайне важно, чтобы системы и службы охраны психического здоровья расширили свои горизонты за пределы биомедицинской модели».

Тупики биологической психиатрии

Биологическая психиатрия является прямой транскрипцией этой биомедицинской парадигмы.

Этот подход основан на биологической концепции психологического страдания: он ищет маркеры (в основном нейробиологические и генетические), которые, вероятно, послужат основой для психиатрических диагнозов и откроют путь к по существу медикаментозному лечению. Организация ООН напоминает, что она «доминировала в исследованиях в области психического здоровья […] в последние десятилетия». Исследования, но и политика Франции за последние двадцать лет.

Если международные учреждения здравоохранения осуждают вторжение биомедицинских подходов, особенно у детей, и их последствия в виде чрезмерного назначения психотропных препаратов, то это происходит не из-за догматизма. Это потому, что обновленный обзор результатов исследований показывает экспериментально и эмпирически тупиковость моделей, вдохновленных биологической психиатрией.

Работа в области нейробиологии и генетики психических расстройств увеличилась в геометрической прогрессии за последние сорок лет благодаря усовершенствованиям в области визуализации мозга и технологий генетического секвенирования. Исследовались два основных направления: поиск органической причины психических расстройств, с одной стороны, и разработка медикаментозных методов лечения, с другой.

К сожалению, их вклад в клиническую психиатрию остается ограниченным и противоречивым.

Почти все исследовательские гипотезы о неврологических и генетических причинах психических расстройств — a fortiori у детей — были опровергнуты так называемыми принцепсными (референтными) исследованиями и последующими метаанализами. В лучшем случае различные параметры могут быть связаны с незначительным увеличением риска развития того или иного расстройства, но в таких условиях, что они не позволяют делать однозначных выводов. Поэтому они мало интересны практикующим врачам или пациентам.

Таким образом, несмотря на десятилетия интенсивных исследований:

• Не было утверждено ни одного маркера или биологического теста, которые могли бы способствовать диагностике психических расстройств;
• За последние 50 лет не было обнаружено ни одного нового класса психотропных препаратов, настолько, что фармацевтическая промышленность практически прекратила исследования в этой области с 2010 года. Нынешние препараты были открыты в 1950-1970-х годах по счастливой случайности.¹, или являются производными, полученными при попытке уменьшить их неблагоприятное воздействие. Их эффективность также считается низкой по последним данным. публикациям.

Эти результаты в настоящее время подтверждены таким большим объемом работ, что идея продолжения тех же нейробиологических гипотез вызывает сомнения. Вероятность обнаружения биологической причины психических расстройств, которая поддержала бы фармакологический подход биологической психиатрии, уменьшается по мере продвижения исследований.

Это изменение точки зрения начало проявляться в течение 2000-2010-х годов и в настоящее время широко поддерживается самыми известными специалистами на международном уровне.

Например, Стивен Хайман, бывший директор Национального института психического здоровья ((НИМГ, Американский институт исследований психического здоровья), утверждает, что «хотя нейробиология добилась успехов в последние десятилетия, трудности таковы, что поиск биологических причин психических расстройств в значительной степени не удалось“. Точно так же Томас Инсел, сменивший его на посту главы престижного института, недавно признал, что «исследования в области неврологии по большей части еще не принесли пользы пациентам» и что «вопросы, поднятые исследованиями в области биологической психиатрии, не проблема перед пациентами с серьезными психическими заболеваниями».

Наиболее престижные научные журналы все чаще занимают ту же позицию. Психиатр Калеб Гарднер (Кембридж) и медицинский антрополог Артур Клейнман (Гарвард) писал в Медицинском журнале Новой Англии в 2019 году:

«Хотя ограничения биологических методов лечения широко признаны экспертами в этой области, преобладающее сообщение для широкой общественности и остальной медицины по-прежнему заключается в том, что решение проблемы психических расстройств заключается в том, чтобы поставить правильный диагноз и подобрать правильное лекарство. В результате психиатрические диагнозы и психотропные препараты распространяются под лозунгом научной медицины, даже несмотря на отсутствие полного биологического понимания причин психических расстройств или их лечения».

В целом проблемы, возникающие в связи с биомедицинским подходом к психическому здоровью, хорошо изучены. документированный для длинной время в многочисленные работы авторами из разных дисциплин — неврологии, психиатрии, гуманитарных наук, истории, социологии и социальных наук…

Эффекты стигматизации

Вопреки добрым намерениям кампаний по дестигматизации, в которых предполагалось, что разрешение людям с психическими расстройствами говорить «это не я, это мой мозг» будет социально и терапевтически полезным, несколько международных исследований показали, что это расширились социальное неприятие, воспринимаемая опасность и пессимизм в отношении возможности выздоровления. Опекуны, придерживающиеся этой точки зрения, также показали меньше сочувствия по отношению к пациентам. Наконец, пациенты также были более пессимистичны в отношении своих симптомов и чаще полагались на лекарства.

Что касается более конкретно детибиомедицинские концепции, несомненно, способствовали недавнее увеличение при назначении психотропных препаратов. В то же время они, как правило, неблагоприятны для психотерапевтических, образовательных и социальных практик, эффективность которых широко задокументирована и рекомендована в качестве терапии первой линии.

Пример гиперактивности и депрессии

В поддержку своего анализа HCFEA особенно интересовался проблемой синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), который считается наиболее распространенным диагнозом у детей школьного возраста, а также проблемой депрессии, которую можно понять в с точки зрения некоторых проблем психического здоровья у детей и подростков.

Нет значимых результатов для гиперактивности

Исследования изображений мозга, опубликованные в 1990-х годах, показали, что достижения в области нейробиологии вскоре позволят проверить диагностические инструменты. Тридцать лет спустя ни один тест на СДВГ так и не был признан.

Сотни исследований структурной и функциональной визуализации мозга показали различия, коррелирующие с СДВГ, но ни одно из них не соответствует структурным изменениям мозга и тем более поражениям: поэтому СДВГ нельзя формально квалифицировать как неврологическое заболевание или расстройство. Более того, они количественно минимальны, противоречивы и не представляют интереса с точки зрения вид на диагностику и терапевтическая практика или политика в области здравоохранения. В другой работе предполагался дефицит дофамина или дисфункция дофаминергических² нейроны как причина СДВГ, но эта перспектива проверено и опровергнуто.

В целом, гипотезы относительно неврологической этиологии СДВГ в настоящее время научно слабы и устарели.

Первоначальные исследования также предполагали сильную генетическую этиологию.³. Эти ассоциации или их причинное влияние были опровергнуты. В настоящее время наиболее установленным и наиболее значимым генетическим фактором риска является ассоциация СДВГ с аллелем⁴ гена, кодирующего дофаминовый рецептор D4. Согласно метаанализу, связанное с этим увеличение риска составляет всего 1.33. Точнее, этот аллель присутствует у 23% детей с диагнозом СДВГ и только у 17% детей контрольной группы. Это не имеет клинического значения.

В недавнем обзоре более 300 генетических исследований сделан вывод о том, что «результаты генетических исследований СДВГ все еще непоследовательны и неубедительны».

Депрессия: ни неврологическая, ни генетическая

В 2022 году группа всемирно признанных экспертов по депрессии и психотропным препаратам под руководством Джоанны Монкрифф опубликовала исследование, продемонстрировавшее несостоятельность биомедицинских взглядов и медикаментозного лечения депрессии.

Эта публикация, объединяющая обзоры и метаанализы группы очень большого числа пациентов, была направлена ​​на синтез основных работ, в которых изучались связи между серотонином и депрессией за последние три десятилетия. Их вывод ясен: они не нашли убедительных доказательств того, что депрессия связана с более низким уровнем серотонина или активностью.

Большинство исследований не обнаружили признаков снижения активности серотонина у людей с депрессией по сравнению с людьми без депрессии. Кроме того, высококачественные генетические исследования с хорошей статистической мощностью также исключают любую связь между генотипами, связанными с серотониновой системой, и депрессией.

Каковы последствия для методов диагностики и лечения и политики в области здравоохранения?

При современном состоянии научных знаний не установлена ​​причинно-следственная связь между биологическими механизмами, диагностикой и лечением в области психиатрии, тем более у детей. Таким образом, дефицит серотонина или дофамина больше не следует использовать для обоснования назначения антидепрессантов или психостимуляторов при депрессии или СДВГ. Это согласуется с наблюдаемой низкой эффективностью биологических обработок.

Точно так же следует с осторожностью относиться к использованию диагностических категорий, унаследованных от крупных номенклатур, таких как DSM, Диагностическое и статистическое руководство влиятельной Американской психиатрической ассоциации, международного справочника. В отсутствие биологической этиологии диагностические категории, описанные в DSM, не имеют научной достоверности: они не обозначают какую-либо идентифицируемую естественную сущность, которую можно было бы интерпретировать как болезнь. То же самое относится и к психиатрическим диагнозам в МКБ-10, Международной классификации болезней, опубликованной ВОЗ.

Эта недостоверность проявляется в вариабельности диагнозов в зависимости от возраста ребенка, высокой доле сопутствующих заболеваний и неоднородности клинических ситуаций, которые номенклатура не позволяет детально охватить, тем более что, из-за их натуралистической эпистемологии они были построены так, чтобы не зависеть от контекста возникновения расстройств.

Более того, несмотря на эволюцию, DSM по-прежнему страдает от проблем с надежностью: диагностические решения, принимаемые двумя врачами в отношении одного и того же пациента, слишком часто различаются, что ограничивает их интерес. Учитывая его научную слабость и учитывая, что он «был препятствием для исследований», NIMH, основной спонсор исследований в области психического здоровья во всем мире, отмежевался от него.

Проблема не только эпистемологическая, но и политическая: с 2000-х годов Франция полагалась на идею о том, что эти диагнозы могут быть основой для стандартизированных рекомендаций по передовой практике. Результат разочаровывает. Тридцать лет политики в области психического здоровья, ориентированной на биомедицинские подходы, не предотвратили увеличение психологических страданий детей и подростков, увеличение числа самоубийств, хронический дефицит в оказании помощи, ухудшение состояния учреждений и групп по уходу и обучению, эффект ножниц между спросом и предложением медицинской помощи, невыносимое время ожидания, постоянный рост потребления психотропных препаратов…

Принимать во внимание достижения в исследованиях также означает рассматривать отсутствие убедительных результатов как самостоятельную эволюцию научных знаний, способную переориентировать государственную политику и исследовательскую практику.

Нынешняя модель биологической психиатрии не оправдала возложенных на нее надежд отчасти из-за узкого и ошибочного применения доказательного подхода к психической медицине, который стремится применить данные исследований к клиническому опыту практикующего врача.

Хотя мы не обязательно должны обвинять в этом тех, кто ее разработал и поддержал, теперь мы должны принять во внимание эту неудачу, чтобы переосмыслить подходы, политику и системы ухода, образования и социального вмешательства. В этом отношении отчет Высшего совета по делам семьи, детства и возраста не ограничивается документированием недомогания и его причин: в нем предлагаются новые подходы и детализируются психотерапевтические, образовательные и социальные стратегии, которые могут способствовать сопровождению и уходу. детей, а также помощь семьям.

Именно на этом сейчас должны быть сосредоточены исследования и усилия в области государственной политики.

1. Serendipity: В научном мире обозначает форму интеллектуальной доступности, которая позволяет извлечь полезные уроки из неожиданного открытия или ошибки.
2. Дофаминергический: который работает или реагирует на дофамин. Дофамин является одним из многих химических веществ, которые служат нейротрансмиттером в мозге и участвуют в «моторном контроле, внимании, удовольствии и мотивации, сне, памяти и познании.
3. Этиология: изучение причин заболеваний. В расширении: Все причины болезни.
4. Аллель — это вариабельная версия одного и того же гена, то есть его измененная форма. Обычно для каждого гена имеется несколько аллелей, но некоторые гены имеют несколько десятков аллелей.

Авторы

Себастьен Понну Психоаналитик, старший преподаватель педагогических наук Руанского университета Нормандии – Франция

Ксавье Бриффо Исследователь в области социальных наук и эпистемологии психического здоровья в Центре исследований медицины, науки, здоровья, психического здоровья и общества (CERMES3), Национального центра научных исследований (CNRS).

ЗАЯВЛЕНИЕ

Себастьян Понну является квалифицированным членом Совета HCFEA по делам детей и подростков. Он руководит несколькими исследовательскими проектами, для которых CIRNEF и Университет Руан-Нормандия получили финансирование от общественных организаций и взаимных фондов: Междисциплинарный исследовательский институт человека и общества (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Ксавье Бриффо, как социолог и эпистемолог психического здоровья, является квалифицированным членом Совета HCFEA по вопросам детства и юности.