心肌缺血的机制，包括微血管。 学分：欧洲心脏杂志
一项前瞻性国际研究首次表明，由向心脏供血的极小血管出现问题引起的胸痛是一个重要的健康问题，会增加心脏病发作、中风和心血管原因导致的死亡风险。
该研究于今天（27 年 2021 月 XNUMX 日）发表在 欧洲心脏杂志[1]，从四大洲七个国家的 686 个机构招募了 14 名患者[2] 2015 年 2018 月至 2019 年 8 月期间调查微血管心绞痛 (MVA)。 迄今为止，人们普遍认为MVA是一种主要发生在女性身上的良性疾病。 然而，研究表明，在截至 XNUMX 年 XNUMX 月的一到两年的随访中，每年有近 XNUMX% 的患者发生中风、心脏病发作和因胸痛（心绞痛）住院等事件。 男性和女性几乎同样受到影响，并且根据性别或种族，预后没有差异。
直到最近，人们对 MVA 知之甚少，而且可能难以诊断，部分原因是冠状动脉血管舒缩障碍国际研究 (COVADIS) 小组仅在 2018 年提出了诊断标准。 MVA 患者可能会出现类似于心脏病发作和/或呼吸急促的胸痛，这可能导致他们被送往医院。 然而，标准测试，如心电图 (ECG)、血管造影和超声心动图，并不能检测到心律或主要冠状动脉的重大问题，这意味着 MVA 通常未被诊断出来。
冠状动脉造影仅能看到 5% 的冠状动脉。 学分：欧洲心脏杂志
该研究的第一作者、COVADIS 小组的成员 Hiroaki Shimokawa 教授说：“微血管性心绞痛是一个研究不足的领域，部分原因是在 COVADIS 定义之前没有明确的通用定义，部分原因是心脏病专家主要对大血管性心绞痛感兴趣。冠状动脉，但不是冠状动脉循环的一部分的较小血管。 前者通过冠状动脉造影很容易看到，而后者则不然。
“目前，许多医生并未意识到冠状动脉微血管功能障碍的重要性。 结果，例如，许多 MVA 患者被误诊为患有绝经后疾病或有意识和无意识的神经系统失衡。 然而，之前的研究表明，美国的 MVA 患者数量为 XNUMX 至 XNUMX 万，等于或大于乳腺癌患者的数量，因此这是一个重要的全球性问题。”[3]
国际保健福利大学（日本成田）研究生院副院长、日本东北大学（日本仙台）医学研究生院名誉/客座教授 Shimokawa 教授及其同事应用了 COVADIS当前研究中的诊断标准：1) 表明流向心脏的血流量减少的体征和症状（心肌缺血）； 2) 没有主要冠状动脉被阻塞的证据； 3) 使用心电图或非侵入性成像（如心脏磁共振）对心脏进行非侵入性压力测试提供心肌缺血的客观证据； 4) 冠状动脉微血管功能受损的证据，例如冠状动脉在压力下无法增加血流、心脏微血管痉挛、心脏微小血管血流阻力异常或动脉血流延迟的迹象用于血管造影的造影剂，表明更远的血管对血流的阻力增加（称为“冠状动脉缓慢流动”），但没有证据表明主要冠状动脉有疾病。
随访期间，因心脏病发作和中风、心力衰竭或不稳定型心绞痛等重大心血管疾病死亡或住院病例78例（男性6.4%，女性8.6%）——年发病率为7.7 % 在研究中的所有患者中。 因不稳定型心绞痛住院是最常见的事件。
分析表明，高血压、冠状动脉疾病既往史和稳定型心绞痛都是这些主要心血管事件的重要和独立预测因素。 尽管高加索人的风险高于亚洲人（年发病率分别为 9.3% 和 4.5%），但在对可能影响结果的因素（如年龄、性别、高血压）进行调整后，两个种族之间没有显着差异、糖尿病、吸烟等。尽管长期预后相似，但女性的生活质量明显低于男性； 研究人员说，这可能是由于女性荷尔蒙对疼痛感知的影响。
Shimokawa 教授说：“通常认为心绞痛主要是由大冠状动脉狭窄引起的。 然而，即使在用支架或搭桥手术治疗这些动脉后，大约 40% 的患者仍会出现胸痛，这表明微血管功能障碍问题非常普遍。 此外，最近令人信服地证明，仅用支架或搭桥手术治疗大冠状动脉并不能显着改善冠状动脉疾病患者的长期预后，再次表明冠状动脉微血管功能障碍的预后重要性。
“我们的国际研究证明了冠状动脉微血管功能障碍对 MVA 患者的重要性。 考虑到冠状动脉微血管功能障碍不仅涉及 MVA，还涉及其他形式的心血管疾病，包括大冠状动脉疾病和心肌疾病，我们认为临床医生应该更加关注它。”
研究人员表示，MVA 的管理和治疗代表了一个未满足的主要需求，需要进行更多的研究。 患者通常接受预防血液凝固的药物治疗，例如他汀类药物、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)，或扩张血管的药物，例如 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸盐。
总编辑 欧洲心脏杂志, Filippo Crea，天主教圣心大学（意大利罗马）心脏病学教授兼心血管和肺科学系主任，是该研究的合著者。 他说：“可以估计，在大多数欧洲国家，每百万人口中有 20,000-40,000 人患有心绞痛。 因此，心绞痛患者总数约为 21 万 欧洲. 正如几项研究表明，大约 50% 的心绞痛患者没有冠状动脉狭窄，这意味着欧洲约有 XNUMX 万人患有由大冠状动脉或小冠状动脉或两者的功能改变引起的心绞痛。 亚洲和美国的情况类似。 如此庞大的患者数量值得仔细识别和治疗。 此外，这些数据应该会刺激专门针对冠状动脉微循环的药物的开发。 最后但同样重要的是，这些功能改变不仅在心绞痛患者中很常见，在心肌梗死患者中也很常见。”
该研究的局限性包括它是一项观察性研究，没有用于比较结果的参考组； 随访期间发生的主要心血管事件相对较少，可能影响研究的统计功效； 这些事件中的大多数是因不稳定型心绞痛住院； 通过常规或冠状动脉计算机血管造影诊断的阻塞性冠状动脉疾病患者被排除在研究之外； 并且没有关于药物治疗的变化或依从性，或关于随访期间的症状或生活质量的数据。
笔记：
- “微血管心绞痛患者的临床特征和预后：冠状动脉血管舒缩障碍国际研究 (COVADIS) 小组的一项国际和前瞻性队列研究”，Hiroaki Shimokawa 等人，27 年 2021 月 XNUMX 日， 欧洲心脏杂志.
DOI：10.1093/eurheartj/ehab282 - 以下国家将患者纳入研究：日本（191 例）、英国（171 例）、德国（109 例）、美国（88 例）、意大利（59 例）、 西班牙 （51）和澳大利亚（17）。
- “缺血和非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。 为未来十年制定循证疗法和研究议程”，C. Noel Bairey Merz 等人。 循环。 2017; 135：1075-1092。
