آليات نقص تروية عضلة القلب ، بما في ذلك الأوعية الدقيقة. الائتمان: مجلة القلب الأوروبية
أظهرت دراسة دولية مستقبلية لأول مرة أن آلام الصدر الناتجة عن مشاكل الأوعية الدموية الدقيقة جدًا التي تزود القلب بالدم هي مشكلة صحية مهمة تزيد من خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتة الدماغية والوفاة لأسباب تتعلق بالقلب والأوعية الدموية.
الدراسة التي نشرت اليوم (27 مايو 2021) في مجلة القلب الأوروبية[1]، جندت 686 مريضا من 14 مؤسسة في سبع دول في أربع قارات[2] بين يوليو 2015 وديسمبر 2018 للتحقيق في الذبحة الصدرية الدقيقة (MVA). حتى الآن ، كان يُعتقد على نطاق واسع أن MVA مرض حميد يحدث بشكل رئيسي عند النساء. ومع ذلك ، أظهرت الدراسة أنه خلال عام إلى عامين من المتابعة حتى ديسمبر 2019 ، حدثت أحداث مثل السكتة الدماغية والنوبات القلبية والاستشفاء لألم الصدر (الذبحة الصدرية) في ما يقرب من 8٪ من المرضى كل عام. تأثر الرجال والنساء بشكل متساوٍ تقريبًا ولم يكن التشخيص مختلفًا حسب الجنس أو العرق.
حتى وقت قريب نسبيًا ، لم يُعرف الكثير عن MVA وقد يكون من الصعب تشخيصه ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن معايير التشخيص لم تُقترح إلا في عام 2018 من قبل مجموعة الدراسة الدولية للاضطرابات الحركية (COVADIS). يمكن للمرضى الذين يعانون من MVA أن يعانون من آلام في الصدر مماثلة لتلك الخاصة بنوبة قلبية و / أو ضيق في التنفس ، مما قد يؤدي إلى دخولهم المستشفى. ومع ذلك ، فإن الاختبارات القياسية ، مثل مخطط كهربية القلب (ECGs) ، وتصوير الأوعية الدموية وتخطيط صدى القلب ، لا تكشف عن مشاكل كبيرة في نظم القلب أو الشرايين التاجية الرئيسية ، مما يعني أن MVA لا يتم تشخيصه في كثير من الأحيان.
يمكن رؤية 5٪ فقط من الشرايين التاجية بواسطة تصوير الأوعية التاجية. الائتمان: مجلة القلب الأوروبية
قال البروفيسور هيرواكي شيموكاوا ، المؤلف الأول للدراسة وعضو مجموعة COVADIS: "الذبحة الصدرية الدقيقة هي منطقة لا تخضع للبحث ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى عدم وجود تعريف عالمي محدد قبل تعريف COVADIS وجزئيًا لأن أطباء القلب يهتمون بشكل أساسي بالحالة الكبيرة. الشرايين التاجية ولكن ليس الأوعية الصغيرة التي تشكل أيضًا جزءًا من الدورة الدموية التاجية. يمكن رؤية الأولى بسهولة عن طريق تصوير الأوعية التاجية ، في حين أن الثانية ليست كذلك.
في الوقت الحالي ، لا يدرك العديد من الأطباء أهمية ضعف الأوعية الدموية الدقيقة التاجية. نتيجة لذلك ، يتم تشخيص العديد من المرضى الذين يعانون من MVA بشكل خاطئ على أنهم يعانون من اضطرابات ما بعد سن اليأس أو خلل في الجهاز العصبي الواعي واللاواعي ، على سبيل المثال. ومع ذلك ، فقد أشارت الأبحاث السابقة إلى أن عدد المرضى الذين يعانون من MVA يتراوح بين ثلاثة إلى أربعة ملايين في الولايات المتحدة ، وهو ما يعادل أو يزيد عن عدد مرضى سرطان الثدي ، لذا فهي مشكلة عالمية مهمة ".[3]
قام البروفيسور شيموكاوا ، وهو نائب عميد كلية الدراسات العليا في الجامعة الدولية للصحة والرعاية (ناريتا ، اليابان) وأستاذ فخري / زائر في كلية الدراسات العليا للطب ، جامعة توهوكو (سينداي ، اليابان) ، وزملاؤه بتطبيق COVADIS معايير التشخيص في الدراسة الحالية: 1) العلامات والأعراض التي تشير إلى انخفاض تدفق الدم إلى القلب (نقص تروية عضلة القلب). 2) عدم وجود دليل على انسداد الشرايين التاجية الرئيسية ؛ 3) دليل موضوعي على نقص تروية عضلة القلب يقدمه اختبار الإجهاد غير الجراحي للقلب باستخدام تخطيط القلب أو التصوير غير الجراحي مثل الرنين المغناطيسي للقلب ؛ و 4) دليل على ضعف وظيفة الأوعية الدموية الدقيقة التاجية التي تظهر ، على سبيل المثال ، عدم قدرة الشرايين التاجية على زيادة تدفق الدم تحت الضغط ، وتشنجات الأوعية الدموية الدقيقة في القلب ، وعلامات المقاومة غير الطبيعية لتدفق الدم في الأوعية الدموية الدقيقة للقلب ، أو تأخر التدفق في الشرايين من عامل التباين المستخدم في تصوير الأوعية الدموية ، مما يشير إلى زيادة المقاومة لتدفق الدم في الأوعية البعيدة (المعروفة باسم "التدفق البطيء للشريان التاجي") ولكن لا يوجد دليل على وجود مرض في الشرايين التاجية الرئيسية.
خلال فترة المتابعة ، كان هناك 78 حالة وفاة أو دخول المستشفى بسبب مشاكل القلب والأوعية الدموية الرئيسية مثل النوبة القلبية والسكتة الدماغية أو قصور القلب أو الذبحة الصدرية غير المستقرة (6.4٪ عند الرجال و 8.6٪ عند النساء) - بمعدل سنوي قدره 7.7 ٪ بين جميع المرضى في الدراسة. كان الاستشفاء من الذبحة الصدرية غير المستقرة هو الحدث الأكثر شيوعًا.
أظهر التحليل أن ارتفاع ضغط الدم والتاريخ السابق لمرض الشريان التاجي والذبحة الصدرية المستقرة كلها عوامل تنبؤية مهمة ومستقلة لهذه الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية. على الرغم من أن القوقازيين لديهم مخاطر أعلى من الآسيويين (معدل الحوادث السنوية 9.3٪ مقابل 4.5٪) ، لم يكن هناك فرق كبير بين المجموعتين العرقيتين بعد إجراء التعديلات على العوامل التي يمكن أن تؤثر على النتائج ، مثل العمر والجنس وارتفاع ضغط الدم ، ومرض السكري ، والتدخين ، وما إلى ذلك ، كانت نوعية الحياة للنساء أسوأ بشكل ملحوظ من الرجال ، على الرغم من أن التشخيص كان مشابهًا على المدى الطويل ؛ يقول الباحثون إن هذا قد يكون بسبب تأثير الهرمونات الأنثوية على إدراك الألم.
قال البروفيسور شيموكاوا: "عادة ما يُعتقد أن الذبحة الصدرية ناتجة بشكل رئيسي عن تضيق الشرايين التاجية الكبيرة. ومع ذلك ، حتى بعد علاج هذه الشرايين باستخدام الدعامات أو جراحة المجازة ، سيظل ما يقرب من 40٪ من المرضى يعانون من آلام في الصدر ، مما يشير إلى أن مشاكل ضعف الأوعية الدموية الدقيقة شائعة جدًا. بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت مؤخرًا وبشكل مقنع أن علاج الشرايين التاجية الكبيرة باستخدام الدعامة أو جراحة المجازة وحده لا يحسن بشكل كبير التشخيص طويل الأمد للمرضى المصابين بمرض الشريان التاجي ، مما يشير مرة أخرى إلى الأهمية التنبؤية لخلل الأوعية الدموية الدقيقة التاجية.
توضح دراستنا الدولية أهمية ضعف الأوعية الدموية الدقيقة التاجية لدى مرضى MVA. بالنظر إلى حقيقة أن ضعف الأوعية الدموية الدقيقة التاجية لا يتدخل فقط في MVA ولكن أيضًا في أشكال أخرى من أمراض القلب والأوعية الدموية ، بما في ذلك مرض الشريان التاجي الكبير ومرض عضلة القلب ، نعتقد أنه يجب على الأطباء إيلاء اهتمام أكبر لذلك. "
يقول الباحثون إن إدارة ومعالجة MVA يمثلان حاجة رئيسية غير ملباة وهناك حاجة إلى مزيد من البحث. عادة ما يتم علاج المرضى بأدوية لمنع تجلط الدم ، مثل الستاتين ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) ، أو الأدوية لتوسيع الأوعية الدموية مثل حاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ، والنترات.
رئيس تحرير مجلة مجلة القلب الأوروبيةشارك في الدراسة ، فيليبو كريا ، أستاذ أمراض القلب ومدير قسم علوم القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي بالجامعة الكاثوليكية للقلب المقدس (روما ، إيطاليا). وقال: "يمكن تقدير أنه في معظم البلدان الأوروبية ، يعاني ما بين 20,000 ألف و 40,000 ألف شخص من كل مليون من السكان من الذبحة الصدرية. وبالتالي ، فإن العدد الإجمالي لمرضى الذبحة الصدرية يبلغ حوالي 21 مليون في أوروبا. كما أظهرت العديد من الدراسات أن حوالي 50٪ من مرضى الذبحة الصدرية لا يعانون من تضيق في الشريان التاجي ، وهذا يعني أن حوالي عشرة ملايين شخص في أوروبا يعانون من الذبحة الصدرية بسبب التغيرات الوظيفية في الشرايين التاجية الكبيرة أو الصغيرة أو كليهما. الوضع مشابه في آسيا والولايات المتحدة. يستحق هذا العدد الهائل من المرضى أن يتم تحديدهم ومعالجتهم بعناية. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تحفز هذه البيانات تطوير الأدوية التي تستهدف على وجه التحديد دوران الأوعية الدقيقة التاجية. أخيرًا وليس آخرًا ، هذه التغييرات الوظيفية متكررة ليس فقط في مرضى الذبحة الصدرية ولكن أيضًا في أولئك الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ".
تشمل قيود الدراسة حقيقة أنها كانت دراسة قائمة على الملاحظة بدون مجموعة مرجعية يمكن مقارنة النتائج على أساسها ؛ كان هناك عدد قليل نسبيًا من الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية خلال فترة المتابعة ، مما قد يؤثر على القوة الإحصائية للدراسة ؛ كانت غالبية هذه الأحداث عبارة عن دخول المستشفى بسبب الذبحة الصدرية غير المستقرة ؛ تم استبعاد المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الانسدادي الذين تم تشخيصهم بواسطة تصوير الأوعية التاجية التقليدي أو المحوسب من الدراسة ؛ ولا توجد بيانات عن التغييرات أو الالتزام بالعلاج الطبي ، أو عن الأعراض أو نوعية الحياة خلال فترة المتابعة.
الملاحظات:
- "الخصائص السريرية والتشخيص للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الدقيقة: دراسة جماعية دولية ومستقبلية من قبل مجموعة الدراسة الدولية لاضطرابات الأوعية الدموية التاجية (COVADIS)" ، بقلم هيرواكي شيموكاوا وآخرون ، 27 مايو 2021 ، مجلة القلب الأوروبية.
DOI: 10.1093 / eurheartj / ehab282 - قامت البلدان التالية بتسجيل المرضى في الدراسة: اليابان (191 حالة)، المملكة المتحدة (171)، ألمانيا (109)، الولايات المتحدة الأمريكية (88)، إيطاليا (59)، إسبانيا (51) وأستراليا (17).
- "نقص التروية وعدم وجود مرض انسداد الشريان التاجي (INOCA). تطوير علاجات قائمة على الأدلة وجدول أعمال بحثي للعقد القادم "، بقلم سي. نويل بيري ميرز وآخرون. تداول. 2017؛ 135: 1075-1092.
