Salud mental y atención psicológica del niño: los impasses del enfoque “totalmente biológico”

El reciente informe publicado por el Consejo Superior de la Familia, la Infancia y la Edad (HCFEA) advierte del sufrimiento psicológico de niños y adolescentes, así como de la falta crónica de recursos destinados a la atención, la educación y la intervención social en salud mental en Francia. En nuestro artículo anterior detallamos el continuo e inadecuado aumento del consumo de psicofármacos en la población pediátrica en Francia.

Aquí analizamos la vieja idea de que un trastorno mental puede ser causado por una anomalía cerebral. Y que, al ser de origen biológico, esta disfunción puede solucionarse mediante tratamiento químico, eléctrico o mecánico. Este enfoque se ha favorecido durante mucho tiempo, pero los resultados siguen siendo limitados. Porque, de hecho, las anomalías están 'asociadas' a los trastornos mentales… el problema es su causalidad.

Estas prescripciones, a menudo fuera del consenso científico internacional y los mecanismos regulatorios (autorizaciones de comercialización y recomendaciones de las agencias de salud), contradicen las palabras de la OMS, que advirtió, tan recientemente como en 2022, que “en todo el mundo […] las prácticas actuales colocan psicotrópicos las drogas en el centro de la respuesta terapéutica, mientras que las intervenciones psicosociales y psicológicas y el apoyo entre pares también son vías a explorar y deben ofrecerse”.

El organismo internacional toma una posición contundente al respecto, afirmando que “para lograr definir un enfoque de la salud mental integrado, centrado en la persona, orientado a la recuperación y basado en los derechos, los países deben cambiar y abrir mentalidades, corregir actitudes estigmatizantes y eliminar prácticas coercitivas”. Para que esto suceda, añade, “es fundamental que los sistemas y servicios de salud mental amplíen sus horizontes más allá del modelo biomédico”.

Los callejones sin salida de la psiquiatría biológica

La psiquiatría biológica es la transcripción directa de este paradigma biomédico.

Este enfoque parte de una concepción biológica del sufrimiento psicológico: busca marcadores (principalmente neurobiológicos y genéticos) susceptibles de fundamentar diagnósticos psiquiátricos y abrir camino a tratamientos esencialmente medicinales. El organismo de la ONU recuerda que ha “dominado la investigación en salud mental […] en las últimas décadas”. Investigación, pero también políticas francesas en los últimos veinte años.

Si las instituciones internacionales de salud deploran la invasión de enfoques biomédicos, particularmente en niños, y sus consecuencias en términos de sobreprescripción de psicofármacos, no es por dogmatismo. Es que una revisión actualizada de los resultados de la investigación muestra, experimental y empíricamente, los callejones sin salida de los modelos inspirados en la psiquiatría biológica.

El trabajo sobre la neurobiología y la genética de los trastornos mentales ha aumentado exponencialmente durante los últimos cuarenta años, respaldado por mejoras en las tecnologías de imágenes cerebrales y secuenciación genética. Se han explorado dos direcciones principales: la búsqueda de una causalidad orgánica de los trastornos mentales por un lado, y el desarrollo de tratamientos farmacológicos por el otro.

Desafortunadamente, sus contribuciones a la psiquiatría clínica siguen siendo limitadas y contradictorias.

Casi todas las hipótesis de investigación sobre las causas neurológicas y genéticas de los trastornos mentales, a fortiori en los niños, han sido refutadas por los llamados estudios princeps (de referencia) y los metanálisis posteriores. En el mejor de los casos, varios parámetros pueden haberse asociado con aumentos marginales en el riesgo de desarrollar un trastorno u otro, pero en condiciones tales que no permiten establecer conclusiones firmes. Por lo tanto, son de poco interés para los médicos o los pacientes.

Así, a pesar de décadas de intensa investigación:

• Ningún marcador o prueba biológica ha sido validada para contribuir al diagnóstico de los trastornos mentales;
• No se ha descubierto ninguna nueva clase de psicofármacos en los últimos 50 años, tanto que la industria farmacéutica prácticamente ha dejado de investigar en esta área desde 2010. Los fármacos actuales se descubrieron en las décadas de 1950 y 1970 por casualidad.¹, o son derivados obtenidos tratando de reducir sus efectos adversos. Su efectividad también se considera baja por los últimos publicaciones.

Estos resultados ahora están respaldados por un cuerpo de trabajo tan grande que la idea de continuar con las mismas hipótesis neurobiológicas es cuestionable. La probabilidad de descubrir una causa biológica de los trastornos mentales que apoye el enfoque farmacológico de la psiquiatría biológica está disminuyendo a medida que avanzan los estudios.

Este cambio de perspectiva comenzó a surgir en el curso de los años 2000-2010 y ahora cuenta con el respaldo de los especialistas más reconocidos a nivel internacional.

Por ejemplo, Steven Hyman, ex director del Instituto Nacional de Salud Mental ((NIMH, el instituto estadounidense para la investigación de la salud mental), afirma que “si bien la neurociencia ha avanzado en las últimas décadas, las dificultades son tales que la búsqueda de las causas biológicas de los trastornos mentales se ha reducido en gran medida. fracasado“. De manera similar, Thomas Insel, quien lo sucedió como director del prestigioso instituto, admitió recientemente que "la investigación en neurociencia, en su mayor parte, aún tiene que beneficiar a los pacientes", y que "los problemas planteados por la investigación en psiquiatría biológica eran no es el problema frente a los pacientes con enfermedad mental grave”.

Las revistas científicas más prestigiosas van cada vez más en la misma línea. El psiquiatra Caleb Gardner (Cambridge) y el antropólogo médico Arthur Kleinman (Harvard) escribí en el New England Journal of Medicine en 2019:

“Aunque los expertos en el campo reconocen ampliamente las limitaciones de los tratamientos biológicos, el mensaje predominante para el público en general y el resto de la medicina sigue siendo que la solución a los trastornos mentales es hacer coincidir el diagnóstico correcto con el medicamento correcto. Como resultado, los diagnósticos psiquiátricos y las drogas psicotrópicas proliferan bajo el estandarte de la medicina científica, a pesar de que no existe una comprensión biológica profunda de las causas de los trastornos psiquiátricos o sus tratamientos”.

En general, los problemas planteados por el enfoque biomédico de la salud mental han sido bien documentado para agendar una Corto tiempo en numerosas obras por autores de múltiples campos disciplinarios – neurociencias, psiquiatría, ciencias humanas, historia, sociología y ciencias sociales…

Efectos de la estigmatización

Contrariamente a las buenas intenciones de las campañas de desestigmatización, que pensaban que permitir que las personas con trastornos mentales digan “no soy yo, es mi cerebro” sería social y terapéuticamente beneficioso, varios estudios internacionales han demostrado que aumentado rechazo social, peligrosidad percibida y pesimismo sobre la posibilidad de recuperación. Los cuidadores que se adhirieron a este punto de vista también mostraron menos empatía hacia los pacientes. Finalmente, los pacientes también eran más pesimistas acerca de sus síntomas y más propensos a depender de la medicación.

Con respecto más específicamente a niños, las concepciones biomédicas sin duda han contribuido a la incrementar en la prescripción de psicofármacos. Al mismo tiempo, son generalmente desfavorables para las prácticas psicoterapéuticas, educativas y sociales, que han sido ampliamente documentadas como efectivas y recomendadas como tratamiento de primera línea.

El ejemplo de la hiperactividad y la depresión

En apoyo de su análisis, el HCFEA se interesó particularmente en el tema del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), que se considera el diagnóstico más común en niños en edad escolar, y en el tema de la depresión, que se puede entender en de varios problemas de salud mental en niños y adolescentes.

No hay resultados significativos para la hiperactividad

Los estudios de imágenes cerebrales publicados en la década de 1990 sugirieron que los avances en neurobiología pronto permitirían validar las herramientas de diagnóstico. Treinta años después, aún no se ha reconocido ninguna prueba para el TDAH.

Cientos de estudios de imagen cerebral estructural y funcional han mostrado diferencias correlacionadas con el TDAH, pero ninguna de ellas corresponde a cambios cerebrales estructurales, y menos a lesiones, por lo que el TDAH no puede calificarse formalmente como una enfermedad o trastorno neurológico. Además, son cuantitativamente mínimos, contradictorios y sin interés desde el punto de vista vista de diagnostico y prácticas terapéuticas o políticas de salud. Otro trabajo sugirió un déficit de dopamina o disfunción de dopaminérgicos² neuronas como la causa del TDAH, pero esta perspectiva ha sido probado y refutado.

En general, las hipótesis sobre la etiología neurológica del TDAH son ahora científicamente débiles y anticuadas.

Los estudios iniciales también sugirieron una fuerte etiología genética.³. Estas asociaciones o su impacto causal han sido refutadas. Actualmente, el factor de riesgo genético mejor establecido y más significativo es la asociación del TDAH con un alelo⁴ del gen que codifica para el receptor de dopamina D4. Según un metaanálisis, el aumento de riesgo asociado es de solo 1.33. Más precisamente, este alelo está presente en el 23% de los niños diagnosticados con TDAH y solo en el 17% de los niños control. Esto no tiene relevancia clínica.

Una revisión reciente de más de 300 estudios genéticos concluye que “los resultados de los estudios genéticos del TDAH aún son incoherentes y no concluyentes”.

Depresión: ni neurológica ni genética

En 2022, el equipo de expertos en depresión y psicotrópicos de reconocimiento internacional de Joanna Moncrieff publicó un estudio que demostró la inconsistencia de los puntos de vista biomédicos y los tratamientos farmacológicos para la depresión.

Esta publicación, que combina revisiones y metanálisis sobre un panel de un gran número de pacientes, pretendía producir una síntesis de los principales trabajos que han estudiado los vínculos entre la serotonina y la depresión durante las últimas tres décadas. Su conclusión es clara: no encontraron evidencia convincente de que la depresión esté relacionada con niveles o actividad más bajos de serotonina.

La mayoría de los estudios no han encontrado evidencia de actividad reducida de la serotonina en personas con depresión en comparación con aquellas sin depresión. Además, estudios genéticos de alta calidad y con buena potencia estadística también descartan cualquier asociación entre genotipos asociados al sistema serotoninérgico y la depresión.

¿Qué consecuencias sobre las prácticas de diagnóstico y tratamiento y las políticas de salud?

En el estado actual del conocimiento científico, no existe una relación de causalidad establecida entre los mecanismos biológicos, el diagnóstico y el tratamiento en el campo de la psiquiatría, a fortiori en los niños. Por lo tanto, una deficiencia de serotonina o dopamina ya no debe usarse para respaldar la prescripción de antidepresivos o psicoestimulantes para la depresión o el TDAH. Esto es consistente con la baja efectividad de los tratamientos biológicos observada.

Del mismo modo, se debe tener cuidado con el uso de categorías diagnósticas heredadas de grandes nomenclaturas como el DSM, el Manual Diagnóstico y Estadístico de la poderosa Asociación Americana de Psiquiatría, referencia internacional. En ausencia de una etiología biológica, las categorías diagnósticas descritas en el DSM no tienen validez científica: no denotan ninguna entidad natural identificable que pueda interpretarse como una enfermedad. Lo mismo ocurre con los diagnósticos psiquiátricos de la CIE-10, la Clasificación Internacional de Enfermedades publicada por la OMS.

Esta falta de validez se manifiesta en la variabilidad de los diagnósticos según la edad del niño, la alta proporción de comorbilidades y la heterogeneidad de situaciones clínicas que las nomenclaturas no permiten captar en detalle, tanto más cuanto que, debido a su epistemología naturalista, fueron construidos para ser independientes de los contextos de ocurrencia de los trastornos.

Además, a pesar de su evolución, el DSM aún sufre problemas de fiabilidad: las decisiones diagnósticas que toman dos médicos sobre el mismo paciente son muy a menudo diferentes, lo que limita su interés. Dada su debilidad científica y considerando que “había sido un obstáculo para la investigación”, el NIMH, principal financiador de la investigación en salud mental a nivel mundial, se desvinculó de ella.

El problema no es solo epistémico sino también político: desde la década de 2000, Francia se ha basado en la idea de que estos diagnósticos podrían ser la base para recomendaciones estandarizadas de buenas prácticas. El resultado es decepcionante. Treinta años de políticas de salud mental orientadas por enfoques biomédicos no han evitado un aumento del sufrimiento psicológico de niños y adolescentes, un aumento de las tasas de suicidio, un déficit crónico en la oferta de atención, un deterioro de las instituciones y equipos de atención y educación, una efecto tijera entre la demanda y la oferta asistencial, tiempos de espera insoportables, aumento continuo del consumo de psicofármacos…

Tener en cuenta los avances en investigación significa también considerar la ausencia de resultados convincentes como una evolución del conocimiento científico por derecho propio, capaz de reorientar las políticas públicas y las prácticas de investigación.

El modelo actual de psiquiatría biológica no ha cumplido su promesa, en parte debido a la aplicación limitada y equivocada del enfoque de la medicina mental basado en la evidencia, que busca aplicar los datos de la investigación a la experiencia clínica del médico.

Si bien no necesariamente debemos reprocharlo a quienes lo desarrollaron y apoyaron, ahora debemos tener en cuenta este fracaso para repensar los enfoques, las políticas y los sistemas de atención, educación e intervención social. En este sentido, el informe del Consejo Superior de Familia, Infancia y Edad no se limita a documentar el malestar y las causas del mismo: propone nuevos abordajes y detalla las estrategias psicoterapéuticas, educativas y sociales susceptibles de contribuir al acompañamiento y atención de los niños, así como el apoyo a las familias.

Aquí es donde ahora deben enfocarse los esfuerzos de investigación y políticas públicas.

1. Serendipia: En el mundo científico designa una forma de disponibilidad intelectual, que permite extraer ricas lecciones de un descubrimiento inesperado o de un error.
2. Dopaminérgico: que actúa o reacciona a la dopamina. La dopamina es una sustancia química que sirve como neurotransmisor en el cerebro y está involucrada en el control motor, la atención, el placer y la motivación, el sueño, la memoria y la cognición.
3. Etiología: estudio de las causas de las enfermedades. Por extensión: Todas las causas de una enfermedad.
4. Un alelo es una versión variable de un mismo gen, es decir una forma variada. Por lo general, hay algunos alelos para cada gen, pero algunos genes tienen varias docenas de alelos.

Escritores

Sébastien Ponnou Psicoanalista, Profesor Titular de Ciencias de la Educación en la Universidad de Rouen Normandía – Francia

Xavier Briffault Investigador en ciencias sociales y epistemología de la salud mental en el Centro de Investigación Medicina, Ciencia, Salud, Salud Mental, Sociedad (CERMES3), Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNRS)

Declaración de divulgación

Sébastien Ponnou es miembro cualificado del Consejo de Infancia y Adolescencia del HCFEA. Dirige varios proyectos de investigación para los que el CIRNEF y la Universidad de Rouen Normandie han recibido financiación de organismos públicos y fundaciones mutuas: Instituto de Investigación Interdisciplinar para el Hombre y la Sociedad (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Xavier Briffault es, como sociólogo y epistemólogo de la salud mental, miembro calificado del Consejo de Infancia y Adolescencia del HCFEA.