سلامت روان و مراقبت روانی از کودک: بن بست های رویکرد "همه بیولوژیکی".

گزارش اخیر منتشر شده توسط شورای عالی خانواده، کودکی و سن (HCFEA) نسبت به رنج روانی کودکان و نوجوانان و همچنین کمبود مزمن منابع اختصاص داده شده به مراقبت، آموزش و مداخله اجتماعی در سلامت روان در فرانسه هشدار می دهد. در مقاله قبلی ما افزایش مستمر و نامناسب مصرف داروهای روانگردان در جمعیت کودکان در فرانسه را شرح دادیم.

در اینجا ما این ایده قدیمی را تجزیه و تحلیل می کنیم که یک اختلال روانی می تواند ناشی از یک ناهنجاری مغزی باشد. و اینکه با منشا بیولوژیکی، این اختلال را می توان با درمان شیمیایی، الکتریکی یا مکانیکی حل کرد. این رویکرد برای مدت طولانی مورد علاقه بوده است، اما نتایج محدود باقی مانده است. زیرا در واقع، ناهنجاری‌ها با اختلالات روانی «همراه» هستند... مشکل علت و معلولی آنهاست.

این نسخه‌ها، اغلب خارج از اجماع علمی بین‌المللی و مکانیسم‌های نظارتی (مجوزهای بازاریابی و توصیه‌های آژانس‌های بهداشتی)، با سخنان WHO که اخیراً در سال 2022 هشدار داده بود که «در سراسر جهان […] داروها در مرکز پاسخ درمانی قرار دارند، در حالی که مداخلات روانی-اجتماعی و روانشناختی و حمایت همتایان نیز راه هایی هستند که باید بررسی شوند و باید ارائه شوند.

این سازمان بین‌المللی موضع محکمی در این زمینه اتخاذ کرده و بیان می‌کند که «کشورها برای موفقیت در تعریف رویکردی یکپارچه، شخص محور، بازیابی محور و مبتنی بر حقوق برای سلامت روان، باید ذهنیت‌ها را تغییر داده و باز کنند، نگرش‌های انگ زنی را اصلاح کنند و حذف کنند. شیوه های اجباری». او می افزاید، برای تحقق این امر، "ضروری است که سیستم ها و خدمات سلامت روان افق های خود را فراتر از مدل زیست پزشکی گسترش دهند."

بن بست های روانپزشکی بیولوژیک

روانپزشکی بیولوژیکی رونویسی مستقیم این پارادایم زیست پزشکی است.

این رویکرد مبتنی بر یک مفهوم بیولوژیکی از رنج روانی است: به دنبال نشانگرهایی (عمدتاً عصب‌بیولوژیکی و ژنتیکی) است که احتمالاً مبنایی برای تشخیص‌های روانپزشکی فراهم می‌کند و راه را برای درمان‌های اساساً دارویی باز می‌کند. سازمان ملل متحد یادآوری می‌کند که «در دهه‌های اخیر بر تحقیقات سلامت روان تسلط داشته است». تحقیقات، بلکه سیاست های فرانسه در طول بیست سال گذشته.

اگر مؤسسات بهداشتی بین‌المللی از تهاجم رویکردهای زیست‌پزشکی، به‌ویژه در کودکان، و پیامدهای آن از نظر تجویز بیش از حد داروهای روان‌گردان ابراز تأسف می‌کنند، دلیلش جزم‌گرایی نیست. به این دلیل است که بررسی به روز نتایج تحقیقات، به صورت تجربی و تجربی، بن بست های مدل های الهام گرفته از روانپزشکی بیولوژیکی را نشان می دهد.

کار بر روی نوروبیولوژی و ژنتیک اختلالات روانی به طور تصاعدی در طول چهل سال گذشته افزایش یافته است که با پشتیبانی از پیشرفت در فناوری‌های تصویربرداری مغز و توالی‌یابی ژنتیکی پشتیبانی می‌شود. دو جهت اصلی مورد بررسی قرار گرفته است: جستجو برای یک علت ارگانیک اختلالات روانی از یک سو، و توسعه درمان های دارویی از سوی دیگر.

متأسفانه، مشارکت آنها در روانپزشکی بالینی محدود و متناقض باقی مانده است.

تقریباً تمام فرضیه های تحقیقاتی در مورد علل عصبی و ژنتیکی اختلالات روانی - به طور عمده در کودکان - توسط مطالعات به اصطلاح princeps (مرجع) و متاآنالیزهای بعدی رد شده است. در بهترین حالت، پارامترهای مختلف ممکن است با افزایش حاشیه ای در خطر ابتلا به این اختلال همراه باشد، اما در شرایطی که اجازه هیچ نتیجه گیری قطعی را نمی دهد. بنابراین آنها برای پزشکان یا بیماران علاقه چندانی ندارند.

بنابراین، علیرغم چندین دهه تحقیق فشرده:

• هیچ نشانگر یا آزمایش بیولوژیکی برای کمک به تشخیص اختلالات روانی تایید نشده است.
• هیچ دسته جدیدی از داروهای روانگردان در 50 سال گذشته کشف نشده است، به طوری که صنعت داروسازی از سال 2010 تقریباً تحقیقات در این زمینه را متوقف کرده است.¹، یا مشتقاتی هستند که با تلاش برای کاهش اثرات نامطلوب آنها به دست می آیند. اثربخشی آنها نیز توسط جدیدترین ها کم در نظر گرفته شده است انتشارات.

این نتایج اکنون توسط حجم وسیعی از کار پشتیبانی می شود که ایده ادامه دادن به همان فرضیه های عصبی زیستی مورد تردید است. با پیشرفت مطالعات، احتمال کشف علت بیولوژیکی اختلالات روانی که از رویکرد دارویی روانپزشکی بیولوژیکی حمایت می کند، کاهش می یابد.

این تغییر دیدگاه شروع به ظهور کرد دوره 2000-2010 و اکنون به طور گسترده توسط مشهورترین متخصصان در سطح بین المللی پشتیبانی می شود.

به عنوان مثال، استیون هیمن، مدیر سابق موسسه ملی سلامت روان ((NIMHمؤسسه تحقیقاتی سلامت روان آمریکا) بیان می‌کند که «اگرچه علوم اعصاب در دهه‌های اخیر پیشرفت کرده است، اما دشواری‌ها به حدی است که جستجو برای علل بیولوژیکی اختلالات روانی تا حد زیادی انجام شده است. ناموفق". به طور مشابه، توماس اینسل، که جانشین او به عنوان رئیس موسسه معتبر شد، اخیرا اعتراف کرد که "تحقیقات علوم اعصاب، تا حد زیادی، هنوز برای بیماران سودمند نبوده است."، و "مسائل مطرح شده توسط تحقیقات روانپزشکی بیولوژیکی مشکل نیست مواجهه با بیماران مبتلا به بیماری روانی جدی».

معتبرترین مجلات علمی به طور فزاینده ای همین مسیر را دنبال می کنند. روانپزشک کالب گاردنر (کمبریج) و انسان شناس پزشکی آرتور کلینمن (هاروارد) نوشت در مجله پزشکی نیوانگلند در سال 2019:

اگرچه محدودیت‌های درمان‌های بیولوژیکی به طور گسترده توسط متخصصان این حوزه به رسمیت شناخته شده است، اما پیام غالب برای عموم مردم و بقیه پزشکی هنوز این است که راه‌حل اختلالات روانی تطبیق تشخیص صحیح با داروی مناسب است. در نتیجه، تشخیص‌های روان‌پزشکی و داروهای روان‌گردان تحت لوای پزشکی علمی تکثیر می‌شوند، حتی اگر درک بیولوژیکی کاملی از علل اختلالات روانپزشکی یا درمان آن‌ها وجود نداشته باشد.»

به طور کلی، مشکلات ناشی از رویکرد زیست پزشکی به سلامت روان خوب بوده است ثبت شده برای طولانی زمان در آثار متعدد توسط نویسندگانی از حوزه های مختلف رشته ای - علوم اعصاب، روانپزشکی، علوم انسانی، تاریخ، جامعه شناسی و علوم اجتماعی…

اثرات انگ زدن

برخلاف نیت خوب کمپین های انگ زدایی، که فکر می کردند اجازه دادن به افراد مبتلا به اختلالات روانی برای گفتن "این من نیستم، مغز من است" از نظر اجتماعی و درمانی مفید است، چندین مطالعه بین المللی نشان داده اند که افزایش طرد اجتماعی، احساس خطر و بدبینی نسبت به امکان بهبودی. مراقبان پایبند به این دیدگاه نیز نشان دادند همدلی کمتر نسبت به بیماران در نهایت، بیماران نیز نسبت به علائم خود بدبین تر بودند و بیشتر به دارو متکی بودند.

با توجه به طور خاص تر به فرزندان، مفاهیم زیست پزشکی بدون شک به این امر کمک کرده است افزایش دادن در تجویز داروهای روانگردان در عین حال، آنها به طور کلی برای شیوه های روان درمانی، آموزشی و اجتماعی نامطلوب هستند، که به طور گسترده به عنوان درمان خط اول موثر و توصیه شده است.

مثال بیش فعالی و افسردگی

در حمایت از تجزیه و تحلیل خود، HCFEA به طور خاص به موضوع اختلال نقص توجه و بیش فعالی (ADHD) که شایع ترین تشخیص در کودکان در سن مدرسه در نظر گرفته می شود، و به موضوع افسردگی که می تواند در از نظر چندین مشکل سلامت روان در کودکان و نوجوانان.

نتایج قابل توجهی برای بیش فعالی وجود ندارد

مطالعات تصویربرداری مغز منتشر شده در دهه 1990 نشان می دهد که پیشرفت در نوروبیولوژی به زودی امکان تایید ابزارهای تشخیصی را فراهم می کند. سی سال بعد، هنوز هیچ آزمایشی برای ADHD شناسایی نشده است.

صدها مطالعه تصویربرداری ساختاری و عملکردی مغز تفاوت‌هایی را نشان داده‌اند که با ADHD مرتبط است، اما هیچ‌کدام از آنها با تغییرات ساختاری مغز، و حتی کمتر با ضایعات مطابقت دارد: بنابراین ADHD نمی‌تواند به طور رسمی به عنوان یک بیماری یا اختلال عصبی شناخته شود. علاوه بر این، آنها از نظر کمی حداقل، متناقض، و از نقطه نظر هیچ علاقه ای ندارند نمای تشخیصی و شیوه های درمانی یا سیاست های بهداشتی. کار دیگر کمبود دوپامین یا اختلال عملکرد دوپامینرژیک را نشان می دهد² نورون ها به عنوان عامل ADHD، اما این چشم انداز مورد آزمایش قرار گرفته و رد شده است.

به طور کلی، فرضیه های مربوط به علت عصبی ADHD اکنون از نظر علمی ضعیف و قدیمی هستند.

مطالعات اولیه همچنین یک علت ژنتیکی قوی را پیشنهاد کردند³. این ارتباط ها یا تأثیر علّی آنها رد شده است. در حال حاضر، بهترین و مهم‌ترین عامل خطر ژنتیکی، ارتباط ADHD با یک آلل است⁴ ژن کد کننده گیرنده دوپامین D4. طبق یک متاآنالیز، افزایش ریسک مرتبط تنها 1.33 است. به طور دقیق تر، این آلل در 23 درصد از کودکان مبتلا به ADHD و تنها 17 درصد از کودکان کنترل وجود دارد. این هیچ ارتباط بالینی ندارد.

بررسی اخیر بیش از 300 مطالعه ژنتیکی به این نتیجه رسیده است که "نتایج مطالعات ژنتیکی ADHD هنوز نامنسجم و غیرقطعی است".

افسردگی: نه عصبی و نه ژنتیکی

در سال 2022، تیم Joanna Moncrieff متشکل از کارشناسان شناخته شده بین المللی در زمینه افسردگی و داروهای روانگردان مطالعه ای را منتشر کردند که ناهماهنگی دیدگاه های زیست پزشکی و درمان های دارویی برای افسردگی را نشان می داد.

این نشریه، ترکیبی از بررسی‌ها و متاآنالیزها بر روی پانلی متشکل از تعداد بسیار زیادی از بیماران، با هدف تولید ترکیبی از کارهای اصلی که ارتباط بین سروتونین و افسردگی را در سه دهه گذشته مورد مطالعه قرار داده‌اند، ارائه می‌کند. نتیجه گیری آنها روشن است: آنها هیچ شواهد قانع کننده ای پیدا نکردند که افسردگی با سطح سروتونین پایین یا فعالیت مرتبط باشد.

اکثر مطالعات هیچ مدرکی دال بر کاهش فعالیت سروتونین در افراد مبتلا به افسردگی در مقایسه با افراد بدون افسردگی پیدا نکرده اند. علاوه بر این، مطالعات ژنتیکی با کیفیت بالا با قدرت آماری خوب نیز هرگونه ارتباط بین ژنوتیپ های مرتبط با سیستم سروتونین و افسردگی را رد می کند.

چه پیامدهایی بر روی شیوه های تشخیصی و درمانی و سیاست های بهداشتی دارد؟

در وضعیت فعلی دانش علمی، هیچ ارتباط علّی ثابتی بین مکانیسم‌های بیولوژیکی، تشخیص و درمان در زمینه روان‌پزشکی وجود ندارد، به‌ویژه در کودکان. بنابراین، کمبود سروتونین یا دوپامین دیگر نباید برای حمایت از تجویز داروهای ضد افسردگی یا محرک های روانی برای افسردگی یا ADHD استفاده شود. این با اثربخشی پایین درمان‌های بیولوژیکی مشاهده شده مطابقت دارد.

به همین ترتیب، باید در مورد استفاده از دسته بندی های تشخیصی به ارث رسیده از نامگذاری های بزرگ مانند DSM، راهنمای تشخیصی و آماری انجمن قدرتمند روانپزشکی آمریکا، یک مرجع بین المللی، مراقب بود. در غیاب علت بیولوژیکی، دسته بندی های تشخیصی توصیف شده در DSM اعتبار علمی ندارند: آنها هیچ موجود طبیعی قابل شناسایی را نشان نمی دهند که بتوان آن را به عنوان یک بیماری تفسیر کرد. همین امر در مورد تشخیص های روانپزشکی در ICD-10، طبقه بندی بین المللی بیماری ها که توسط WHO منتشر شده است، صادق است.

این عدم اعتبار در تغییرپذیری تشخیص‌ها بر اساس سن کودک، نسبت بالای بیماری‌های همراه و ناهمگونی موقعیت‌های بالینی که نام‌گذاری‌ها اجازه نمی‌دهند به تفصیل آن‌ها را درک کنند، آشکار می‌شود – به‌خصوص، به دلیل معرفت شناسی طبیعت گرایانه، آنها مستقل از زمینه های وقوع اختلالات ساخته شدند.

علاوه بر این، علیرغم تکامل، DSM هنوز از مشکلات قابلیت اطمینان رنج می برد: تصمیمات تشخیصی که توسط دو پزشک در مورد یک بیمار اتخاذ می شود، اغلب متفاوت است، که علاقه آنها را محدود می کند. با توجه به ضعف علمی خود و با توجه به اینکه "موانعی برای تحقیق بوده است"، NIMH، تامین کننده اصلی تحقیقات بهداشت روان در سراسر جهان، خود را از آن جدا کرد.

مشکل تنها معرفتی نیست، بلکه سیاسی است: از دهه 2000، فرانسه بر این ایده تکیه کرده است که این تشخیص‌ها می‌توانند مبنایی برای توصیه‌های استاندارد شده عملکرد خوب باشند. نتیجه ناامید کننده است. سی سال سیاست های سلامت روان با رویکردهای زیست پزشکی مانع از افزایش رنج روانی کودکان و نوجوانان، افزایش نرخ خودکشی، کسری مزمن در ارائه خدمات، وخامت موسسات و تیم های مراقبتی و آموزشی، اثر قیچی بین تقاضا و عرضه مراقبت، زمان انتظار غیرقابل تحمل، افزایش مداوم مصرف داروهای روانگردان…

در نظر گرفتن پیشرفت‌های پژوهشی همچنین به معنای در نظر گرفتن عدم وجود نتایج قانع‌کننده به‌عنوان تحولی در دانش علمی به خودی خود است که می‌تواند سیاست‌های عمومی و شیوه‌های پژوهشی را تغییر دهد.

مدل فعلی روانپزشکی بیولوژیکی به وعده خود عمل نکرده است، تا حدی به دلیل کاربرد محدود و نادرست رویکرد مبتنی بر شواهد در پزشکی روان، که به دنبال اعمال داده های تحقیقاتی در تجربه بالینی پزشک است.

در حالی که ما نباید لزوماً آن را در برابر کسانی که آن را توسعه دادند و حمایت کردند، نگه داریم، اکنون باید این شکست را در نظر بگیریم تا در رویکردها، سیاست ها و سیستم های مراقبت، آموزش و مداخله اجتماعی تجدید نظر کنیم. در این راستا، گزارش شورای عالی خانواده، کودکی و سن خود را به مستندسازی ناخوشی و دلایل آن محدود نمی‌کند: این گزارش رویکردهای جدیدی را پیشنهاد می‌کند و استراتژی‌های روان‌درمانی، آموزشی و اجتماعی را که احتمالاً به همراهی و مراقبت کمک می‌کند، ارائه می‌کند. کودکان و همچنین حمایت خانواده ها.

اکنون باید تلاش‌های تحقیقاتی و سیاست‌گذاری عمومی در اینجا متمرکز شود.

1. Serendipity: در دنیای علمی شکلی از در دسترس بودن فکری را مشخص می کند که باعث می شود از یک کشف غیرمنتظره یا یک خطا درس های غنی بگیریم.
2. دوپامینرژیک: که به دوپامین کار می کند یا به آن واکنش نشان می دهد. دوپامین یک ماده شیمیایی است که به عنوان یک انتقال دهنده عصبی در مغز عمل می کند و در کنترل حرکتی، توجه، لذت و انگیزه، خواب، حافظه و شناخت نقش دارد.
3. اتیولوژی: بررسی علل بیماری ها. با تعمیم: همه علل یک بیماری.
4. یک آلل یک نسخه متغیر از همان ژن است، به عبارتی یک شکل متنوع. معمولاً برای هر ژن چند آلل وجود دارد، اما برخی از ژن ها چندین آلل دارند.

نویسندگان

سباستین پونو روانکاو، مدرس ارشد علوم تربیتی در دانشگاه روئن نرماندی – فرانسه

خاویر بریفول پژوهشگر علوم اجتماعی و معرفت‌شناسی سلامت روان در پزشکی، علوم، بهداشت، سلامت روان، مرکز تحقیقات جامعه (CERMES3)، مرکز ملی تحقیقات علمی (CNRS)

بيانيه افشاء

سباستین پونو یکی از اعضای واجد شرایط شورای دوران کودکی و نوجوانی HCFEA است. او چندین پروژه تحقیقاتی را که CIRNEF و دانشگاه روئن نرماندی از سازمان‌های عمومی و بنیادهای متقابل کمک مالی دریافت کرده‌اند، مدیریت می‌کند: موسسه تحقیقاتی بین‌رشته‌ای برای انسان و جامعه (IRIHS)، بنیاد EOVI - Fondation de l'Avenir، FEDER - منطقه نرماندی.

خاویر بریفالت، به عنوان جامعه شناس و معرفت شناس سلامت روان، یکی از اعضای واجد شرایط شورای دوران کودکی و نوجوانی HCFEA است.