Երեխայի հոգեկան առողջությունը և հոգեբանական խնամքը. «ամբողջ կենսաբանական» մոտեցման փակուղիները

Ընտանիքի, մանկության և տարիքի բարձրագույն խորհրդի (HCFEA) կողմից հրապարակված վերջին զեկույցը զգուշացնում է երեխաների և դեռահասների հոգեբանական տառապանքների, ինչպես նաև հոգեկան առողջության պահպանմանը, կրթությանը և սոցիալական միջամտությանը տրամադրվող միջոցների քրոնիկ բացակայության մասին Ֆրանսիայում: Մեր նախորդ հոդվածում մենք մանրամասնել ենք Ֆրանսիայում մանկական բնակչության շրջանում հոգեմետ դեղերի սպառման շարունակական և անտեղի աճը:

Այստեղ մենք վերլուծում ենք հին գաղափարը, որ հոգեկան խանգարումը կարող է առաջանալ ուղեղի աննորմալությունից: Եվ որ, լինելով կենսաբանական ծագում, այս դիսֆունկցիան հնարավոր է լուծել քիմիական, էլեկտրական կամ մեխանիկական մշակման միջոցով։ Այս մոտեցումը երկար ժամանակ հավանության է արժանացել, սակայն արդյունքները մնում են սահմանափակ։ Որովհետև, իրականում, անոմալիաները «կապված» են հոգեկան խանգարումների հետ… խնդիրը դրանց պատճառահետևանքայինությունն է:

Այս դեղատոմսերը, հաճախ միջազգային գիտական ​​կոնսենսուսից և կարգավորող մեխանիզմներից դուրս (առողջապահական գործակալությունների շուկայավարման թույլտվություններ և առաջարկություններ), հակասում են ԱՀԿ-ի խոսքերին, որը դեռևս 2022 թվականին նախազգուշացրել էր, որ «ամբողջ աշխարհում առկա պրակտիկան հոգեմետ է դարձնում […] դեղերը թերապևտիկ արձագանքի կենտրոնում են, մինչդեռ հոգեսոցիալական և հոգեբանական միջամտությունները և հասակակիցների աջակցությունը նույնպես պետք է ուսումնասիրվեն և առաջարկվեն»:

Միջազգային կազմակերպությունը խիստ դիրքորոշում է ցուցաբերում այս թեմայի վերաբերյալ՝ հայտարարելով, որ «հաջողության հասնելու համար մտավոր առողջության նկատմամբ ինտեգրված, անձակենտրոն, վերականգնման վրա հիմնված և իրավունքների վրա հիմնված մոտեցում սահմանելու համար երկրները պետք է փոխեն և բացեն մտածելակերպը, ուղղեն խարանիչ վերաբերմունքը և վերացնեն: հարկադրանքի պրակտիկա»: Որպեսզի դա տեղի ունենա, ավելացնում է նա, «կարևոր է, որ հոգեկան առողջության համակարգերը և ծառայություններն ընդլայնեն իրենց հորիզոնները կենսաբժշկական մոդելից դուրս»:

Կենսաբանական հոգեբուժության փակուղիները

Կենսաբանական հոգեբուժությունը այս կենսաբժշկական պարադիգմայի ուղղակի արտագրումն է:

Այս մոտեցումը հիմնված է հոգեբանական տառապանքի կենսաբանական հայեցակարգի վրա. այն փնտրում է մարկերներ (հիմնականում նեյրոբիոլոգիական և գենետիկական), որոնք կարող են հիմք հանդիսանալ հոգեբուժական ախտորոշումների համար և ճանապարհ բացել էապես դեղորայքային բուժման համար: ՄԱԿ-ի կազմակերպությունը հիշեցնում է, որ «վերջին տասնամյակների ընթացքում գերիշխում է հոգեկան առողջության հետազոտություններում»: Հետազոտություններ, բայց նաև Ֆրանսիայի քաղաքականությունը վերջին քսան տարիների ընթացքում:

Եթե ​​միջազգային առողջապահական հաստատությունները ափսոսում են կենսաբժշկական մոտեցումների ներխուժումը, հատկապես երեխաների մոտ, և դրանց հետևանքները հոգեմետ դեղերի չափից դուրս դեղատոմսի առումով, դա դոգմատիզմի պատճառով չէ: Դա պայմանավորված է նրանով, որ հետազոտության արդյունքների թարմացված վերանայումը փորձարարական և էմպիրիկորեն ցույց է տալիս կենսաբանական հոգեբուժությունից ոգեշնչված մոդելների փակուղիները:

Վերջին քառասուն տարիների ընթացքում հոգեկան խանգարումների նեյրոբիոլոգիայի և գենետիկայի վրա կատարված աշխատանքները երկրաչափական աճ են գրանցել՝ օժանդակելով ուղեղի պատկերման և գենետիկական հաջորդականության տեխնոլոգիաների բարելավմանը: Հետազոտվել է երկու հիմնական ուղղություն՝ մի կողմից հոգեկան խանգարումների օրգանական պատճառականության որոնում, մյուս կողմից՝ դեղորայքային բուժման մշակում։

Ցավոք սրտի, նրանց ներդրումը կլինիկական հոգեբուժության մեջ մնում է սահմանափակ և հակասական:

Գրեթե բոլոր հետազոտական ​​վարկածները հոգեկան խանգարումների նյարդաբանական և գենետիկական պատճառների վերաբերյալ, ընդ որում՝ երեխաների մոտ, հերքվել են այսպես կոչված princeps (տեղեկատու) ուսումնասիրությունների և հետագա մետավերլուծությունների կողմից: Լավագույն դեպքում, տարբեր պարամետրեր կարող են կապված լինել այս կամ այն ​​խանգարման զարգացման ռիսկի մարգինալ աճի հետ, բայց այնպիսի պայմաններում, որ թույլ չեն տալիս որևէ հաստատուն եզրակացություն անել: Հետևաբար, դրանք քիչ հետաքրքրություն են ներկայացնում պրակտիկանտների կամ հիվանդների համար:

Այսպիսով, չնայած տասնամյակների ինտենսիվ հետազոտություններին.

• Ոչ մի մարկեր կամ կենսաբանական թեստ չի հաստատվել, որը կարող է նպաստել հոգեկան խանգարումների ախտորոշմանը.
• Վերջին 50 տարում հոգեմետ դեղերի ոչ մի նոր դաս չի հայտնաբերվել, այնքան, որ դեղագործական արդյունաբերությունը գործնականում դադարեցրել է հետազոտությունն այս ոլորտում 2010 թվականից ի վեր: Ներկայիս դեղերը հայտնաբերվել են 1950-1970-ական թվականներին՝ սրությամբ:¹, կամ ածանցյալներ են, որոնք ստացվում են՝ փորձելով նվազեցնել դրանց անբարենպաստ ազդեցությունները։ Վերջիններիս արդյունավետությունը նույնպես ցածր է համարվում հրապարակումներ.

Այս արդյունքներն այժմ հաստատվում են այնպիսի մեծ ծավալի աշխատանքով, որ նույն նյարդակենսաբանական վարկածներով շարունակելու գաղափարը կասկածելի է: Հետազոտությունների առաջընթացին զուգընթաց նվազում է հոգեկան խանգարումների կենսաբանական պատճառի հայտնաբերման հավանականությունը, որը կաջակցի կենսաբանական հոգեբուժության դեղաբանական մոտեցմանը:

Տեսանկյունի այս փոփոխությունը սկսեց ի հայտ գալ Հայաստանում ընթացքը 2000-2010-ական թթ և այժմ լայնորեն աջակցվում է միջազգային մակարդակով ամենահայտնի մասնագետների կողմից:

Օրինակ, Սթիվեն Հայմանը, Հոգեկան առողջության ազգային ինստիտուտի նախկին տնօրեն ((ՆԻՄՀ, հոգեկան առողջության հետազոտությունների ամերիկյան ինստիտուտը), նշում է, որ «թեև նյարդաբանությունը վերջին տասնամյակների ընթացքում առաջընթաց է գրանցել, դժվարություններն այնպիսին են, որ հոգեկան խանգարումների կենսաբանական պատճառների որոնումը մեծապես տապալվեց«. Նմանապես, Թոմաս Ինսելը, ով փոխարինել է իրեն որպես հեղինակավոր ինստիտուտի ղեկավար, վերջերս խոստովանել է, որ «նյարդաբանության հետազոտությունները, մեծ մասամբ, դեռ օգուտներ են քաղել հիվանդներին», և որ «կենսաբանական հոգեբուժական հետազոտությունների արդյունքում առաջացած խնդիրները. խնդիրը չէ լուրջ հոգեկան հիվանդությամբ հիվանդների առերեսում»:

Ամենահեղինակավոր գիտական ​​ամսագրերն ավելի ու ավելի են գնում նույն գիծը։ Հոգեբույժ Կալեբ Գարդները (Քեմբրիջ) և բժշկական մարդաբան Արթուր Քլայնմանը (Հարվարդ) գրել New England Journal of Medicine-ում 2019 թ.

«Չնայած կենսաբանական բուժման սահմանափակումները լայնորեն ճանաչված են ոլորտի մասնագետների կողմից, լայն հանրությանը և բժշկության մնացած մասի գերակշռող ուղերձը դեռևս այն է, որ հոգեկան խանգարումների լուծումը ճիշտ ախտորոշումը ճիշտ դեղամիջոցին համապատասխանեցնելն է: Արդյունքում, հոգեբուժական ախտորոշումներն ու հոգեմետ դեղերը բազմանում են գիտական ​​բժշկության դրոշի ներքո, թեև չկա հոգեբուժական խանգարումների պատճառների կամ դրանց բուժման մանրակրկիտ կենսաբանական ըմբռնում»։

Ընդհանուր առմամբ, հոգեկան առողջության նկատմամբ կենսաբժշկական մոտեցման հետ կապված խնդիրները լավ են եղել փաստագրված համար երկար ժամանակը ներս բազմաթիվ աշխատանքներ բազմաթիվ կարգապահական ոլորտների հեղինակների կողմից՝ նյարդագիտություն, հոգեբուժություն, հումանիտար գիտություններ, պատմություն, սոցիոլոգիա և սոցիալական գիտություններ…

Ստիգմատիզացիայի էֆեկտներ

Ի հեճուկս ապաստիգմատիզացիայի արշավների բարի նպատակների, որոնք կարծում էին, որ թույլ տալով հոգեկան խանգարումներ ունեցող մարդկանց ասել «դա ես չեմ, դա իմ ուղեղն է» սոցիալական և թերապևտիկ առումով օգտակար կլինի, մի շարք միջազգային հետազոտություններ ցույց են տվել, որ դա աճել է սոցիալական մերժումը, ընկալվող վտանգավորությունը և հոռետեսությունը վերականգնման հնարավորության վերաբերյալ: Այս տեսակետին հավատարիմ խնամակալները նույնպես ցույց տվեցին պակաս կարեկցանք հիվանդների նկատմամբ. Ի վերջո, հիվանդները նույնպես ավելի հոռետես էին իրենց ախտանիշների նկատմամբ և ավելի հավանական է, որ ապավինեն դեղորայքին:

Ինչ վերաբերում է ավելի կոնկրետ երեխաներ, կենսաբժշկական հայեցակարգերը, անկասկած, նպաստել են Բարձրացում հոգեմետ դեղերի նշանակման մեջ. Միևնույն ժամանակ, դրանք ընդհանուր առմամբ անբարենպաստ են հոգեթերապևտիկ, կրթական և սոցիալական պրակտիկաների համար, որոնք լայնորեն փաստագրված են որպես արդյունավետ և առաջարկված որպես առաջին գծի բուժում:

Հիպերակտիվության և դեպրեսիայի օրինակ

Ի պաշտպանություն իր վերլուծության՝ HCFEA-ն հատկապես հետաքրքրված էր Ուշադրության դեֆիցիտի հիպերակտիվության խանգարմամբ (ADHD), որը համարվում է դպրոցահասակ երեխաների ամենատարածված ախտորոշումը, և դեպրեսիայի խնդրով, որը կարելի է հասկանալ. երեխաների և դեռահասների հոգեկան առողջության մի շարք խնդիրների առումով:

Հիպերակտիվության համար նշանակալի արդյունքներ չկան

1990-ականներին հրապարակված ուղեղի պատկերման ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ նյարդակենսաբանության առաջընթացը շուտով թույլ կտա ախտորոշիչ գործիքների վավերացումը: Երեսուն տարի անց ADHD-ի համար ոչ մի թեստ դեռ չի ճանաչվել:

Ուղեղի կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ պատկերավորման հարյուրավոր հետազոտություններ ցույց են տվել ADHD-ի հետ փոխկապակցված տարբերություններ, բայց դրանցից ոչ մեկը չի համապատասխանում ուղեղի կառուցվածքային փոփոխություններին, և նույնիսկ ավելի քիչ՝ վնասվածքներին: Հետևաբար, ADHD-ը չի կարող պաշտոնապես որակվել որպես նյարդաբանական հիվանդություն կամ խանգարում: Ավելին, դրանք քանակապես նվազագույն են, հակասական և անհետաքրքիր են ախտորոշման տեսակետը և բուժական գործելակերպը կամ առողջապահական քաղաքականությունը: Այլ աշխատանքներ առաջարկել են դոֆամինի դեֆիցիտ կամ դոֆամիներգի դիսֆունկցիա² նեյրոնները որպես ADHD-ի պատճառ, բայց այս հեռանկարը փորձարկվել և հերքվել է։

Ընդհանուր առմամբ, ADHD-ի նյարդաբանական էթիոլոգիայի վերաբերյալ վարկածներն այժմ գիտականորեն թույլ են և թվագրված:

Նախնական ուսումնասիրությունները նաև ենթադրում էին ուժեղ գենետիկ էիթիոլոգիա³. Այս ասոցիացիաները կամ դրանց պատճառահետևանքային ազդեցությունը հերքվել են: Ներկայումս գենետիկ ռիսկի լավագույն հաստատված և ամենակարևոր գործոնը ADHD-ի կապն է ալելի հետ⁴ դոֆամինի D4 ընկալիչի համար կոդավորող գենը: Համաձայն մետավերլուծության, ռիսկի հետ կապված աճը կազմում է ընդամենը 1.33: Ավելի ճիշտ, այս ալելն առկա է ADHD-ով ախտորոշված ​​երեխաների 23%-ի մոտ և վերահսկվող երեխաների միայն 17%-ի մոտ։ Սա ոչ մի կլինիկական նշանակություն չունի:

Ավելի քան 300 գենետիկական ուսումնասիրությունների վերջին վերանայումը եզրակացնում է, որ «ADHD-ի գենետիկական ուսումնասիրությունների արդյունքները դեռևս անհամապատասխան և անորոշ են»:

Դեպրեսիա՝ ոչ նյարդաբանական, ոչ գենետիկ

2022 թվականին Ջոաննա Մոնկրիեֆի՝ դեպրեսիայի և հոգեմետ դեղերի միջազգային ճանաչված փորձագետներից կազմված թիմը հրապարակեց մի ուսումնասիրություն, որը ցույց տվեց կենսաբժշկական տեսակետների և դեպրեսիայի դեմ դեղորայքային բուժման անհամապատասխանությունը:

Այս հրատարակությունը, որը միավորում է ակնարկներն ու մետա-վերլուծությունները շատ մեծ թվով հիվանդների վահանակի վրա, նպատակ ուներ ստեղծել հիմնական աշխատանքների սինթեզ, որոնք ուսումնասիրել են սերոտոնինի և դեպրեսիայի միջև կապերը վերջին երեք տասնամյակների ընթացքում: Նրանց եզրակացությունը պարզ է. նրանք ոչ մի համոզիչ ապացույց չեն գտել, որ դեպրեսիան կապված է սերոտոնինի ցածր մակարդակի կամ ակտիվության հետ:

Հետազոտությունների մեծ մասը դեպրեսիա ունեցող մարդկանց մոտ սերոտոնինի ակտիվության նվազման ապացույցներ չի գտել՝ համեմատած դեպրեսիա չունեցողների հետ: Բացի այդ, լավ վիճակագրական հզորությամբ բարձրորակ գենետիկական հետազոտությունները նույնպես բացառում են սերոտոնինի համակարգի և դեպրեսիայի հետ կապված գենոտիպերի միջև որևէ կապ:

Ի՞նչ հետևանքներ կարող են ունենալ ախտորոշիչ և բուժական պրակտիկաների և առողջապահական քաղաքականության վրա:

Գիտական ​​գիտելիքների ներկա վիճակում չկա հաստատված պատճառահետևանքային կապ կենսաբանական մեխանիզմների, ախտորոշման և բուժման միջև հոգեբուժության ոլորտում, ընդ որում՝ երեխաների մոտ: Հետևաբար, սերոտոնինի կամ դոֆամինի անբավարարությունը այլևս չպետք է օգտագործվի դեպրեսիայի կամ ADHD-ի համար հակադեպրեսանտների կամ հոգեմետ խթանիչների նշանակման համար: Սա համահունչ է նկատված կենսաբանական բուժման ցածր արդյունավետությանը:

Նույն կերպ, պետք է զգույշ լինել ախտորոշիչ կատեգորիաների օգտագործման վերաբերյալ, որոնք ժառանգված են խոշոր անվանացանկերից, ինչպիսիք են DSM-ը, Ամերիկյան հզոր հոգեբուժական ասոցիացիայի ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկը, միջազգային հղում: Կենսաբանական պատճառաբանության բացակայության դեպքում DSM-ում նկարագրված ախտորոշիչ կատեգորիաները գիտական ​​վավերականություն չունեն. դրանք չեն նշանակում որևէ նույնականելի բնական էություն, որը կարող է մեկնաբանվել որպես հիվանդություն: Նույնը վերաբերում է ԱՀԿ-ի կողմից հրապարակված ICD-10-ի հիվանդությունների միջազգային դասակարգման հոգեբուժական ախտորոշիչներին:

Վավերականության այս բացակայությունը դրսևորվում է ըստ երեխայի տարիքի ախտորոշումների փոփոխականության, համակցված հիվանդությունների մեծ համամասնության և կլինիկական իրավիճակների տարասեռության, որոնք նոմենկլատուրաները թույլ չեն տալիս մանրամասնորեն հասկանալ, առավել ևս, որովհետև. Իրենց նատուրալիստական ​​իմացաբանության շնորհիվ դրանք կառուցվել են այնպես, որ անկախ լինեն խանգարումների առաջացման համատեքստից:

Ավելին, չնայած իր էվոլյուցիային, DSM-ը դեռևս տառապում է հուսալիության խնդիրներից. նույն հիվանդի վերաբերյալ երկու բժիշկների կողմից ընդունված ախտորոշիչ որոշումները շատ հաճախ տարբեր են, ինչը սահմանափակում է նրանց հետաքրքրությունը: Հաշվի առնելով իր գիտական ​​թուլությունը և հաշվի առնելով, որ այն «խոչընդոտ էր հետազոտության համար», NIMH-ը, որը հոգեկան առողջության հետազոտության հիմնական ֆինանսավորողն է ամբողջ աշխարհում, անջատվեց դրանից:

Խնդիրը ոչ միայն իմացական է, այլև քաղաքական. 2000-ականներից ի վեր Ֆրանսիան հիմնվել է այն գաղափարի վրա, որ այս ախտորոշումները կարող են հիմք հանդիսանալ լավ պրակտիկայի ստանդարտացված առաջարկությունների համար: Արդյունքը հիասթափեցնող է. Կենսաբժշկական մոտեցումներով ուղղված հոգեկան առողջության քաղաքականության երեսուն տարիները չեն կանխել երեխաների և դեռահասների հոգեբանական տառապանքների աճը, ինքնասպանությունների մակարդակի աճը, խնամքի մատակարարման խրոնիկ դեֆիցիտը, հաստատությունների և խնամքի և կրթության թիմերի վատթարացումը, Մկրատային ազդեցություն խնամքի պահանջարկի և առաջարկի, սպասման անտանելի ժամանակների, հոգեմետ դեղերի սպառման շարունակական աճի միջև…

Հետազոտության առաջընթացը հաշվի առնելը նաև նշանակում է համոզիչ արդյունքների բացակայությունը դիտարկել որպես գիտական ​​գիտելիքի էվոլյուցիա ինքնին, որը կարող է վերակողմնորոշել հանրային քաղաքականությունը և հետազոտական ​​պրակտիկան:

Կենսաբանական հոգեբուժության ներկայիս մոդելը չի ​​կատարել իր խոստումը, մասամբ հոգեկան բժշկության մեջ ապացույցների վրա հիմնված մոտեցման նեղ և սխալ կիրառման պատճառով, որը ձգտում է կիրառել հետազոտական ​​տվյալները պրակտիկանտի կլինիկական փորձի վրա:

Թեև մենք պարտադիր չէ, որ այն պաշտպանենք նրանց դեմ, ովքեր մշակել և աջակցել են այն, մենք այժմ պետք է հաշվի առնենք այս ձախողումը, որպեսզի վերանայենք խնամքի, կրթության և սոցիալական միջամտության մոտեցումները, քաղաքականությունները և համակարգերը: Այս առումով, Ընտանիքի, մանկության և տարիքի բարձրագույն խորհրդի զեկույցը չի սահմանափակվում իրեն վատության և դրա պատճառների փաստագրմամբ. այն առաջարկում է նոր մոտեցումներ և մանրամասնում հոգեթերապևտիկ, կրթական և սոցիալական ռազմավարությունները, որոնք կարող են նպաստել ուղեկցմանը և խնամքին: երեխաների, ինչպես նաև ընտանիքների աջակցությունը։

Այստեղ պետք է կենտրոնանան հետազոտությունների և հանրային քաղաքականության ջանքերը:

1. Սերենդիպություն. Գիտական ​​աշխարհում նշանակում է ինտելեկտուալ հասանելիության ձև, որը հնարավորություն է տալիս հարուստ դասեր քաղել անսպասելի հայտնագործությունից կամ սխալից:
2. Dopaminergic. որը գործում է կամ արձագանքում է դոֆամինի: Դոպամինը շատերից է, որը քիմիական նյութ է, որը ծառայում է որպես ուղեղի նյարդային հաղորդիչ և ներգրավված է «շարժիչի վերահսկման, ուշադրության, հաճույքի և մոտիվացիայի, քնի, հիշողության և ճանաչողության մեջ:
3. Էթիոլոգիա. հիվանդությունների պատճառների ուսումնասիրություն: Ընդլայնմամբ՝ հիվանդության բոլոր պատճառները:
4. Ալելը նույն գենի փոփոխական տարբերակն է, այսինքն՝ բազմազան ձև: Սովորաբար յուրաքանչյուր գենի համար կան մի քանի ալելներ, սակայն որոշ գեներ ունեն մի քանի տասնյակ ալելներ:

Բառը

Սեբաստիան Պոննո Հոգեվերլուծաբան, Կրթական գիտությունների ավագ դասախոս Ռուան Նորմանդիայի համալսարանում (Ֆրանսիա)

Քսավյեր Բրիֆո Հասարակական գիտությունների և հոգեկան առողջության իմացաբանության գիտաշխատող Բժշկության, գիտության, առողջության, հոգեկան առողջության, Հասարակության հետազոտական ​​կենտրոնում (CERMES3), Գիտական ​​հետազոտությունների ազգային կենտրոնում (CNRS)

Բացահայտման հայտարարությունը

Սեբաստիան Պոննուն HCFEA-ի մանկության և պատանեկության խորհրդի որակավորված անդամ է: Նա ղեկավարում է մի քանի հետազոտական ​​ծրագրեր, որոնց համար CIRNEF-ը և Ռուան Նորմանդիայի համալսարանը ֆինանսավորում են ստացել հասարակական կազմակերպություններից և փոխադարձ հիմնադրամներից՝ Մարդու և հասարակության միջդիսցիպլինար հետազոտական ​​ինստիտուտ (IRIHS), հիմնադրամ EOVI – Հիմնադրամ de l'Avenir, FEDER – Նորմանդիա շրջան:

Քսավյեր Բրիֆոն, որպես հոգեկան առողջության սոցիոլոգ և իմացաբան, HCFEA-ի մանկության և պատանեկության խորհրդի որակավորված անդամ է: