Mechanismy ischémie myokardu, včetně mikrocév. Kredit: European Heart Journal
Prospektivní mezinárodní studie poprvé prokázala, že bolest na hrudi způsobená problémy s velmi malými cévami přivádějícími krev do srdce je důležitým zdravotním problémem, který zvyšuje riziko srdečních infarktů, mrtvice a úmrtí z kardiovaskulárních důvodů.
Studie, která je dnes (27. května 2021) zveřejněna v European Heart Journal[1], přijal 686 pacientů ze 14 institucí v sedmi zemích na čtyřech kontinentech[2] mezi červencem 2015 a prosincem 2018 k vyšetření mikrovaskulární anginy pectoris (MVA). Až dosud byl MVA široce považován za benigní onemocnění, které se vyskytuje hlavně u žen. Studie však ukázala, že během jednoho až dvou let sledování do prosince 2019 se události jako mrtvice, srdeční infarkt a hospitalizace pro bolest na hrudi (angina pectoris) vyskytly každý rok u téměř 8 % pacientů. Muži a ženy byli postiženi téměř stejně a prognóza se nelišila podle pohlaví nebo etnického původu.
Až do relativně nedávné doby bylo o MVA málo známo a může být obtížné jej diagnostikovat, částečně proto, že diagnostická kritéria byla navržena teprve v roce 2018 skupinou COronary VAsomotor Disorders International Study (COVADIS) Group. Pacienti s MVA mohou pociťovat bolesti na hrudi podobné těm při srdečním infarktu a/nebo dušnost, což může vést k jejich přijetí do nemocnice. Standardní testy, jako jsou elektrokardiogramy (EKG), angiogramy a echokardiografie, však neodhalí významné problémy se srdečním rytmem nebo hlavními koronárními tepnami, což znamená, že MVA často není diagnostikována.
Pouze 5 % koronárních tepen je viditelných koronarografií. Kredit: European Heart Journal
První autor studie a člen skupiny COVADIS, profesor Hiroaki Shimokawa, řekl: „Mikrovaskulární angina je nedostatečně prozkoumaná oblast, částečně proto, že před definicí COVADIS nebyla k dispozici žádná jednoznačná univerzální definice, a částečně proto, že kardiologové se zajímají hlavně o velké koronární tepny, ale ne menší cévy, které jsou také součástí koronárního oběhu. První z nich jsou snadno viditelné koronární angiografií, zatímco ty druhé nikoli.
„V současné době si mnoho lékařů neuvědomuje důležitost koronární mikrovaskulární dysfunkce. V důsledku toho je mnoho pacientů s MVA chybně diagnostikováno jako například postmenopauzální poruchy nebo nerovnováha vědomého a nevědomého nervového systému. Předchozí výzkumy však naznačovaly, že počet pacientů s MVA je v USA tři až čtyři miliony, což je stejný nebo větší počet než počet pacientů s rakovinou prsu, takže jde o důležitý globální problém.“[3]
Prof. Shimokawa, který je proděkanem Graduate School na Mezinárodní univerzitě zdraví a sociální péče (Narita, Japonsko) a emeritním/hostujícím profesorem na Graduate School of Medicine, Tohoku University (Sendai, Japonsko), a jeho kolegové aplikovali COVADIS diagnostická kritéria v současné studii: 1) známky a symptomy naznačující snížený průtok krve do srdce (ischémie myokardu); 2) žádné známky ucpání hlavních koronárních tepen; 3) objektivní důkaz ischémie myokardu poskytnutý neinvazivním zátěžovým testováním srdce pomocí EKG nebo neinvazivního zobrazování, jako je srdeční magnetická rezonance; a 4) známky zhoršené koronární mikrovaskulární funkce ukazující například neschopnost koronárních tepen zvýšit průtok krve při stresu, srdeční mikrovaskulární křeče, známky abnormálního odporu vůči průtoku krve v malých krevních cévách srdce nebo opožděný průtok v tepnách kontrastní látky používané pro angiogramy, což ukazuje na zvýšenou rezistenci vůči průtoku krve ve vzdálenějších cévách (známé jako „koronární pomalý průtok“), ale bez známek onemocnění v hlavních koronárních tepnách.
Během sledovaného období došlo k 78 případům úmrtí nebo hospitalizací v důsledku závažných kardiovaskulárních problémů, jako je srdeční infarkt a mozková mrtvice, srdeční selhání nebo nestabilní angina pectoris (6.4 % u mužů a 8.6 % u žen) – roční incidence 7.7 % mezi všemi pacienty ve studii. Hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris byla nejčastější událostí.
Analýza ukázala, že vysoký krevní tlak, předchozí anamnéza onemocnění koronárních tepen a stabilní angina pectoris byly důležitými a nezávislými prediktory těchto hlavních kardiovaskulárních příhod. Ačkoli měli bělochi vyšší riziko než Asiaté (roční výskyt 9.3 % oproti 4.5 %), nebyl mezi těmito dvěma etnickými skupinami po úpravách faktorů, které by mohly ovlivnit výsledky, jako věk, pohlaví, vysoký krevní tlak, žádný významný rozdíl. , cukrovka, kouření atd. Ženy měly výrazně horší kvalitu života než muži, i když měly podobnou dlouhodobou prognózu; vědci tvrdí, že by to mohlo být způsobeno vlivem ženských hormonů na vnímání bolesti.
Profesor Shimokawa řekl: „Obvykle se předpokládá, že angina je způsobena hlavně zúžením velkých koronárních tepen. Avšak i po léčbě těchto tepen stenty nebo bypassem bude přibližně 40 % pacientů stále pociťovat bolesti na hrudi, což naznačuje, že problémy s mikrovaskulární dysfunkcí jsou velmi časté. Navíc bylo nedávno a přesvědčivě prokázáno, že samotná léčba velkých koronárních tepen pomocí stentu nebo bypassu významně nezlepšuje dlouhodobou prognózu pacientů s ischemickou chorobou srdeční, což opět naznačuje prognostický význam koronární mikrovaskulární dysfunkce.
„Naše mezinárodní studie prokazuje důležitost koronární mikrovaskulární dysfunkce u pacientů s MVA. S ohledem na skutečnost, že koronární mikrovaskulární dysfunkce se podílí nejen na MVA, ale také na jiných formách kardiovaskulárních onemocnění, včetně onemocnění velkých koronárních tepen a onemocnění myokardu, věříme, že by jí lékaři měli věnovat větší pozornost.“
Vědci tvrdí, že léčba a léčba MVA představuje hlavní nenaplněnou potřebu a je zapotřebí další výzkum. Pacienti jsou obvykle léčeni léky zabraňujícími srážení krve, jako jsou statiny, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory receptorů pro angiotenzin (ARB), nebo léky na dilataci krevních cév, jako jsou beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů a nitráty.
Šéfredaktor redakce European Heart Journal, Filippo Crea, profesor kardiologie a ředitel katedry kardiovaskulárních a pneumologických věd na Katolické univerzitě Nejsvětějšího srdce (Řím, Itálie), je spoluautorem studie. Řekl: „Dá se odhadnout, že ve většině evropských zemí trpí anginou pectoris 20,000 40,000–21 XNUMX lidí na milion obyvatel. Celkový počet pacientů s anginou pectoris je tedy asi XNUMX milionů Evropa. Vzhledem k tomu, že několik studií ukázalo, že asi 50 % pacientů s angínou nemá zúžení koronárních tepen, znamená to, že asi deset milionů lidí v Evropě má angínu způsobenou funkčními změnami buď velkých nebo malých koronárních tepen nebo obou. V Asii a USA je situace podobná. Tento obrovský počet pacientů si zaslouží být pečlivě identifikován a léčen. Kromě toho by tyto údaje měly stimulovat vývoj léků, které se specificky zaměřují na koronární mikrocirkulaci. V neposlední řadě jsou tyto funkční změny časté nejen u pacientů s angínou, ale také u těch, kteří prodělali infarkt myokardu.“
Mezi omezení studie patří skutečnost, že se jednalo o observační studii bez referenční skupiny, se kterou by bylo možné porovnávat výsledky; během období sledování došlo k relativně malému počtu závažných kardiovaskulárních příhod, což může ovlivnit statistickou sílu studie; většina těchto příhod byla hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris; pacienti s obstrukčním onemocněním koronárních tepen diagnostikovaným konvenční nebo počítačovou koronární angiografií byli ze studie vyloučeni; a neexistují žádné údaje o změnách nebo dodržování léčebné terapie nebo o symptomech nebo kvalitě života během období sledování.
Poznámky:
- „Klinické charakteristiky a prognóza pacientů s mikrovaskulární anginou: mezinárodní a prospektivní kohortová studie skupiny Coronary Vasomotor Disorders International Study (COVADIS) Group“, od Hiroaki Shimokawa et al., 27. května 2021, European Heart Journal.
DOI: 10.1093/eurheartj/ehab282 - Do studie byly zařazeny následující země: Japonsko (191 případů), Spojené království (171), Německo (109), USA (88), Itálie (59), Španělsko (51) a Austrálii (17).
- „Ischémie a žádná obstrukční choroba koronárních tepen (INOCA). Rozvoj terapií založených na důkazech a výzkumné agendy pro příští desetiletí,“ C. Noel Bairey Merz et al. Oběh. 2017, 135: 1075-1092.
