Mecanismos de isquemia miocárdica, incluidos los microvasos. Crédito: European Heart Journal
Por primera vez, un estudio internacional prospectivo ha demostrado que el dolor de pecho causado por problemas con los vasos muy pequeños que suministran sangre al corazón es un problema de salud importante que aumenta el riesgo de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muerte por causas cardiovasculares.
El estudio, que se publica hoy (27 de mayo de 2021) en el Diario del corazón europeo[ 1 ], reclutó a 686 pacientes de 14 instituciones en siete países en cuatro continentes[ 2 ] entre julio de 2015 y diciembre de 2018 para investigar la angina microvascular (MVA). Hasta ahora, se pensaba que la AMEU era una enfermedad benigna que afectaba principalmente a las mujeres. Sin embargo, el estudio mostró que durante uno o dos años de seguimiento hasta diciembre de 2019, eventos como accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y hospitalización por dolor torácico (angina) ocurrieron en casi el 8 % de los pacientes cada año. Hombres y mujeres se vieron afectados casi por igual y el pronóstico no fue diferente según el sexo o el origen étnico.
Hasta hace relativamente poco tiempo, se sabía poco sobre la AMEU y puede ser difícil de diagnosticar, en parte porque los criterios diagnósticos fueron propuestos recién en 2018 por el COronary VAsomotor Disorders International Study (COVADIS) Group. Los pacientes con AMEU pueden experimentar dolores en el pecho similares a los de un infarto y/o dificultad para respirar, lo que puede llevar a que sean ingresados en el hospital. Sin embargo, las pruebas estándar, como los electrocardiogramas (ECG), los angiogramas y la ecocardiografía, no detectan problemas significativos con el ritmo cardíaco o las principales arterias coronarias, lo que significa que a menudo no se diagnostica la AMEU.
Sólo el 5% de las arterias coronarias son visibles por angiografía coronaria. Crédito: European Heart Journal
El primer autor del estudio y miembro del Grupo COVADIS, el profesor Hiroaki Shimokawa, dijo: "La angina microvascular es un área poco investigada, en parte porque no había una definición universal definitiva disponible antes de la definición de COVADIS y en parte porque los cardiólogos están interesados principalmente en la gran arterias coronarias, pero no los vasos más pequeños que también forman parte de la circulación coronaria. Los primeros son fácilmente visibles por angiografía coronaria, mientras que los segundos no lo son.
“Actualmente, muchos médicos no son conscientes de la importancia de la disfunción microvascular coronaria. Como resultado, muchas pacientes con MVA son mal diagnosticadas con trastornos posmenopáusicos o un desequilibrio del sistema nervioso consciente e inconsciente, por ejemplo. Sin embargo, investigaciones previas sugirieron que el número de pacientes con AMEU es de tres a cuatro millones en EE. UU., que es igual o mayor que el número de pacientes con cáncer de mama, por lo que es un problema global importante”.[ 3 ]
El Prof. Shimokawa, que es Vicedecano de la Escuela de Graduados de la Universidad Internacional de Salud y Bienestar (Narita, Japón) y profesor emérito/visitante de la Escuela de Graduados de Medicina de la Universidad de Tohoku (Sendai, Japón), y sus colegas aplicaron el COVADIS criterios de diagnóstico en el estudio actual: 1) signos y síntomas que sugieran un flujo sanguíneo reducido al corazón (isquemia miocárdica); 2) no hay evidencia de que las arterias coronarias principales estén bloqueadas; 3) evidencia objetiva de isquemia miocárdica proporcionada por pruebas de esfuerzo no invasivas del corazón utilizando ECG o imágenes no invasivas como resonancia magnética cardíaca; y 4) evidencia de deterioro de la función microvascular coronaria que muestra, por ejemplo, incapacidad de las arterias coronarias para aumentar el flujo sanguíneo bajo estrés, espasmos microvasculares cardíacos, indicaciones de resistencia anormal al flujo sanguíneo en los diminutos vasos sanguíneos del corazón o retraso en el flujo sanguíneo en las arterias del agente de contraste utilizado para los angiogramas, lo que indica una mayor resistencia al flujo sanguíneo en los vasos más distantes (conocido como “flujo coronario lento”) pero sin evidencia de enfermedad en las principales arterias coronarias.
Durante el período de seguimiento, hubo 78 casos de muerte u hospitalización debido a problemas cardiovasculares mayores, como infarto y accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o angina inestable (6.4% en hombres y 8.6% en mujeres), una incidencia anual de 7.7 % entre todos los pacientes del estudio. La hospitalización por angina inestable fue el evento más frecuente.
El análisis mostró que la presión arterial alta, los antecedentes previos de enfermedad de las arterias coronarias y la angina estable eran predictores importantes e independientes de estos eventos cardiovasculares importantes. Aunque los caucásicos tenían un riesgo más alto que los asiáticos (incidencias anuales del 9.3 % frente al 4.5 %), no hubo diferencias significativas entre los dos grupos étnicos después de que se realizaron ajustes por factores que podrían afectar los resultados, como la edad, el sexo, la presión arterial alta , diabetes, tabaquismo, etc. Las mujeres tenían una calidad de vida significativamente peor que los hombres, aunque tenían un pronóstico similar a largo plazo; los investigadores dicen que esto podría deberse al efecto de las hormonas femeninas en la percepción del dolor.
El Prof. Shimokawa dijo: “Por lo general, se piensa que la angina es causada principalmente por el estrechamiento de las grandes arterias coronarias. Sin embargo, incluso después del tratamiento de estas arterias con stents o cirugía de derivación, aproximadamente el 40% de los pacientes seguirán experimentando dolores en el pecho, lo que sugiere que los problemas de disfunción microvascular son muy comunes. Además, se ha demostrado recientemente y de manera convincente que el tratamiento de las grandes arterias coronarias con stent o cirugía de bypass solo no mejora significativamente el pronóstico a largo plazo de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, lo que nuevamente sugiere la importancia pronóstica de la disfunción microvascular coronaria.
“Nuestro estudio internacional demuestra la importancia de la disfunción microvascular coronaria en pacientes con AMEU. Teniendo en cuenta el hecho de que la disfunción microvascular coronaria está implicada no solo en la AMEU sino también en otras formas de enfermedad cardiovascular, incluida la enfermedad de las arterias coronarias grandes y la enfermedad del miocardio, creemos que los médicos deberían prestarle más atención”.
Los investigadores dicen que la gestión y el tratamiento de la AMEU representa una importante necesidad insatisfecha y que se necesita más investigación. Los pacientes generalmente se tratan con medicamentos para prevenir la coagulación de la sangre, como estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), o medicamentos para dilatar los vasos sanguíneos, como betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y nitratos.
Redactor jefe de la Diario del corazón europeo, Filippo Crea, Profesor de Cardiología y Director del Departamento de Ciencias Cardiovasculares y Neumológicas de la Universidad Católica del Sagrado Corazón (Roma, Italia), es coautor del estudio. Él dijo: “Se puede estimar que en la mayoría de los países europeos, 20,000-40,000 personas por millón de la población sufren de angina. Por lo tanto, el número total de pacientes con angina es de unos 21 millones en Europa. Como varios estudios han demostrado que alrededor del 50% de los pacientes con angina no tienen estrechamiento coronario, esto significa que alrededor de diez millones de personas en Europa tienen angina causada por alteraciones funcionales en las arterias coronarias grandes o pequeñas o en ambas. La situación es similar en Asia y Estados Unidos. Este gran número de pacientes merece ser cuidadosamente identificado y tratado. Además, estos datos deberían estimular el desarrollo de fármacos que se dirijan específicamente a la microcirculación coronaria. Por último, pero no menos importante, estas alteraciones funcionales son frecuentes no solo en pacientes con angina sino también en aquellos que presentan infarto de miocardio”.
Las limitaciones del estudio incluyen el hecho de que fue un estudio observacional sin un grupo de referencia contra el cual comparar los resultados; hubo un número relativamente pequeño de eventos cardiovasculares importantes durante el período de seguimiento, lo que puede afectar el poder estadístico del estudio; la mayoría de estos eventos fueron hospitalizaciones por angina inestable; se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva diagnosticada por angiografía convencional o coronaria computarizada; y no hay datos sobre cambios o adherencia a la terapia médica, ni sobre síntomas o calidad de vida durante el período de seguimiento.
Notas:
- “Características clínicas y pronóstico de pacientes con angina microvascular: un estudio de cohorte internacional y prospectivo realizado por el Grupo de Estudio Internacional de Trastornos Vasomotores Coronarios (COVADIS)”, por Hiroaki Shimokawa et al., 27 de mayo de 2021, Diario del corazón europeo.
DOI: 10.1093/eurheartj/ehab282 - Los siguientes países inscribieron pacientes en el estudio: Japón (191 casos), Reino Unido (171), Alemania (109), EE. UU. (88), Italia (59), España (51) y Australia (17).
- “Isquemia y enfermedad coronaria no obstructiva (INOCA). Desarrollo de terapias basadas en evidencia y agenda de investigación para la próxima década”, por C. Noel Bairey Merz et al. Circulación. 2017, 135: 1075, 1092.
