Mentalno zdravlje: od “lošeg” do “ludog”: medicinska moć i društvena kontrola

Ovo je dio iz izvješća koje je Vijeću za ljudska prava UN-a podnio posebni izvjestitelj o pravu svakoga na uživanje najvišeg mogućeg standarda fizičkog i mentalnog zdravlja (A/HRC/44/48)

Sažetak cjelovitog izvješća: U ovom izvješću, podnesenom u skladu s rezolucijom Vijeća za ljudska prava 42/16, posebni izvjestitelj razrađuje elemente koji su potrebni za postavljanje globalne agende koja se temelji na pravima za unapređenje prava na mentalno zdravlje. Posebni izvjestitelj pozdravlja međunarodno priznanje da nema zdravlja bez mentalnog zdravlja i cijeni različite inicijative diljem svijeta za unapređenje svih elemenata globalnog mentalnog zdravlja: promicanje, prevencija, liječenje, rehabilitacija i oporavak. Međutim, on također naglašava da unatoč obećavajućim trendovima, i dalje postoji globalni neuspjeh statusa quo u rješavanju kršenja ljudskih prava u sustavima zaštite mentalnog zdravlja. Ovaj zamrznuti status quo jača začarani krug diskriminacije, obespravljenosti, prisile, društvene isključenosti i nepravde. Kako bi se prekinuo ciklus, nevolja, liječenje i podrška moraju se promatrati šire i pomaknuti se daleko od biomedicinskog razumijevanja mentalnog zdravlja. Potrebni su globalni, regionalni i nacionalni razgovori kako bi se razgovaralo o tome kako razumjeti i odgovoriti na stanja mentalnog zdravlja. Te rasprave i radnje moraju biti utemeljene na pravima, holistički i ukorijenjene u proživljeno iskustvo onih koji su najdalje iza štetnih društveno-političkih sustava, institucija i praksi. Posebni izvjestitelj daje niz preporuka za države, za organizacije koje predstavljaju psihijatrijsku struku i za Svjetsku zdravstvenu organizaciju.

Prekomjerna medikalizacija i prijetnje ljudskim pravima

A. Kontekst: od “lošeg” do “ludog”. Medicinska moć i društvena kontrola

27. Mnogi ljudi iz tradicionalno marginaliziranih skupina u društvu, kao što su ljudi koji žive u siromaštvu, ljudi koji koriste droge i osobe s psihosocijalnim poteškoćama, bili su upleteni u sveto trojstvo oznaka: (a) loši ljudi/kriminalci, (b) bolesni ili ludi ljudi ili pacijenti, ili (c) kombinacija to dvoje. Te su oznake takve zajednice ostavile ranjivim na pretjerano kažnjavanje, tretman i/ili terapeutska "pravda" za uvjete ili ponašanja koja se smatraju društveno neprihvatljivim. Rezultat je isključujući, diskriminirajući i često rasistički kanal iz škola, ulica i nedovoljno opskrbljenih zajednica u zatvore, bolnice i privatne ustanove za liječenje, ili u zajednice prema nalozima za liječenje, gdje ljudska prava kršenja mogu biti sustavna, raširena a često i međugeneracijski. Globalni diskurs mentalnog zdravlja i dalje se oslanja na ovaj pristup “lud ili loš” i dalje zakoni, praksa i stavovi dionika koji su pretjerano ovisni o ideji da se zaštita mentalnog zdravlja uglavnom svodi na sprječavanje ponašanja koje bi moglo biti opasno ili zahtijevati intervencije na temelju medicinske (terapijske) potrebe. Oni koji zagovaraju pristupe temeljene na pravima, prožete modernim načelima javnog zdravlja i znanstvenim dokazima, osporavaju dihotomiju "ludo ili loše" kao zastarjelu, diskriminirajuću i neučinkovitu.

28. Mnogi globalni napori ka dekarceraciji i dekriminalizaciji su dobrodošli, ali pozornost treba posvetiti pratećoj politici i političkim pomacima prema fenomenu prekomjerne medikalizacije, što izaziva značajnu zabrinutost za ljudska prava. Bilo da je zatvoren ili prisiljen zbog javne sigurnosti ili zdravstvenih razloga, zajedničko iskustvo isključenosti razotkriva zajednički narativ o dubokom nedostatku, diskriminaciji, nasilja i beznađa.

29. Ovaj pogubni oblik medikalizacije predstavlja izazove za promicanje i zaštitu prava na zdravlje. Medikalizacija se događa kada su različita ponašanja, osjećaji, stanja ili zdravstveni problemi “definiran medicinskim terminima, opisan medicinskim jezikom, shvaćen usvajanjem medicinskog okvira ili liječen medicinskom intervencijom"^[1]. Proces medikalizacije često je povezan s društvenom kontrolom jer služi za postavljanje granica oko normalnog ili prihvatljivog ponašanja i iskustava. Medikalizacija može prikriti sposobnost lociranja samog sebe i iskustva unutar društvenog konteksta, potičući pogrešno prepoznavanje legitimnih izvora nevolje (odrednice zdravlja, kolektivne traume) i proizvodeći otuđenje. U praksi, kada se iskustva i problemi smatraju medicinskim, a ne društvenim, političkim ili egzistencijalnim, odgovori su usredotočeni na intervencije na individualnoj razini koje imaju za cilj vratiti pojedinca na razinu funkcioniranja unutar društvenog sustava, a ne rješavanje nasljeđa patnje i promjena koja je potrebna za suzbijanje te patnje na društvenoj razini. Štoviše, medikalizacija riskira legitimiranje prisilnih praksi koje krše ljudska prava i može dodatno učvrstiti diskriminaciju skupina koje su već u marginaliziranoj situaciji tijekom svog života i kroz generacije.

30. Postoji a o sklonosti da se medicina koristi kao sredstvo za dijagnosticiranje i naknadno odbacivanje dostojanstva i autonomije pojedinca unutar niza područja socijalne politike, od kojih se mnoga smatraju popularnim reformama zastarjelih oblika kažnjavanja i zatvaranja. Medikalizacija odstupa od složenosti konteksta kao ljudi u društvu, implicirajući da postoji konkretno, mehaničko (i često paternalističko) rješenje. To odražava nespremnost globalne zajednice da se smisleno suoči s ljudskom patnjom i ugrađuje netoleranciju prema normalnim negativnim emocijama koje svatko doživljava u životu. Zabrinjava način na koji se “liječenje” ili “medicinska nužnost” koristi za opravdavanje diskriminacije i društvene nepravde.

31. dominantni biomedicinski pristup doveo je do toga da države opravdavaju svoje ovlasti da interveniraju na načine koji ograničavaju prava pojedinaca. Na primjer, medicinska obrazloženja se nikada ne bi smjela koristiti kao obrana ili opravdanje za politike i prakse koje krše dostojanstvo i prava ljudi koji koriste droge. Iako su napori da se odgovori na korištenje droga pomaknu s kriminaliziranih modela na one temeljene na zdravlju u načelu dobrodošli, važno je upozoriti na rizik da medikalizacija dodatno učvrsti zlouporabu prava osoba koje koriste droge. Medikalizirani odgovori na rješavanje ovisnosti (osobito kada su uokvireni kao bolest) mogu odražavati paralelne prisilne prakse, pritvor, stigmatizaciju i nedostatak pristanka koji se nalazi u kriminaliziranim pristupima. Bez zaštite ljudskih prava, ove prakse mogu cvjetati i često mogu nerazmjerno utjecati na pojedince koji se suočavaju s društvenom, ekonomskom ili rasnom marginalizacijom.

32. Prisilne intervencije u ustanovama za mentalno zdravlje opravdane su zbog utvrđivanja “opasnosti” ili “medicinske nužnosti”. Ta određenja utvrđuje netko drugi, a ne dotični pojedinac. Budući da su subjektivni, zahtijevaju veći nadzor iz perspektive ljudskih prava. Dok se ljudi diljem svijeta bore za oslobađanje od okova ljudi s ozbiljnim emocionalnim nevoljama, fizičke lance i brave zamjenjuju kemijska ograničenja i aktivni nadzor. Pogled države i ulaganje resursa ostaje preusko usmjereno na kontrolu pojedinca s "medicinskom nuždom", na koje se obično poziva kao na razlog za opravdanje takve kontrole.

33. Unatoč nedostatku bioloških biljega za bilo koje mentalno zdravstveno stanje^[2], psihijatrija je ojačala biomedicinsko i kontekstualno razumijevanje emocionalnog stresa. Zbog nedostatka sveobuhvatnog razumijevanja etiologije i liječenja stanja mentalnog zdravlja, postoji rastući trend koji potiče prelazak s medikalizacije^[3]. Unutar psihijatrije rastu sve veći pozivi na “temeljno preispitivanje stvaranja i obuke psihijatrijskih znanja” i ponovno naglašavanje važnosti relacijske skrbi i međuovisnosti mentalnog i socijalnog zdravlja.^[4]. Posebni izvjestitelj se slaže, ali poziva organiziranu psihijatriju i njezine čelnike da čvrsto uspostave ljudska prava kao temeljne vrijednosti kada daju prioritet intervencijama za mentalno zdravlje.

34. Kada se razmišlja o započinjanju liječenja, načelo primum non nocere, ili "prvo ne naškodi", mora biti vodilja. Nažalost, opterećene nuspojave koje proizlaze iz medicinskih intervencija često se zanemaruju, Štete povezane s brojnim psihotropnim lijekovima umanjuju se, a njihove dobrobiti preuveličavaju u objavljenoj literaturi^[5]. Potencijal za prekomjerna dijagnoza i pretjerano liječenje stoga se mora smatrati potencijalnim jatrogenim učinkom trenutnih globalnih napora da se poveća pristup liječenju. Osim toga, šira ljudska prava i društvene štete uzrokovane medikalizacijom, kao što su socijalna isključenost, prisilno liječenje, gubitak skrbništva nad djecom i gubitak autonomije, zahtijevaju veću pozornost. Medikalizacija utječe na svaki aspekt života osoba s psihosocijalnim invaliditetom; potkopava njihovu sposobnost da glasaju, rade, iznajmljuju dom i budu punopravni građani koji sudjeluju u svojim zajednicama.

35. Danas je općepriznato da je masovno zatvaranje pojedinaca iz skupina u marginaliziranim situacijama goruće je pitanje ljudskih prava. Kako bi se spriječila masovna medikalizacija, ključno je ugraditi okvir ljudskih prava u konceptualizaciju i politike mentalnog zdravlja. Važnost kritičkog mišljenja (primjerice, učenje o prednostima i slabostima biomedicinskog modela) i poznavanje važnosti pristupa utemeljenog na ljudskim pravima i determinanti zdravlja moraju biti središnji dio medicinskog obrazovanja.

Reference