A gyermek mentális egészsége és pszichológiai gondozása: a „minden biológiai” megközelítés zsákutcái

A Család-, Gyermek- és Életkorügyi Főtanács (HCFEA) által nemrégiben közzétett jelentés a gyermekek és serdülők lelki szenvedéseire, valamint a gondozásra, oktatásra és a mentális egészséggel kapcsolatos szociális beavatkozásra fordított források krónikus hiányára figyelmeztet Franciaországban. Előző cikkünkben részleteztük a pszichotróp szerek fogyasztásának folyamatos és nem megfelelő növekedését a franciaországi gyermekpopulációban.

Itt azt a régi elképzelést elemezzük, hogy a mentális zavart agyi rendellenesség is okozhatja. És hogy biológiai eredetű lévén ez a funkciózavar kémiai, elektromos vagy mechanikai kezeléssel megoldható. Ezt a megközelítést már régóta kedvelték, de az eredmények korlátozottak. Mert valójában az anomáliák a mentális zavarokhoz „kapcsolódnak”… a probléma az ok-okozati összefüggésükben van.

Ezek az előírások, amelyek gyakran kívül esnek a nemzetközi tudományos konszenzuson és szabályozási mechanizmusokon (a forgalomba hozatali engedélyek és az egészségügyi ügynökségek ajánlásai), ellentmondanak a WHO szavainak, amely még 2022-ben arra figyelmeztetett, hogy „szerte a világon […] a jelenlegi gyakorlatok pszichotróp hatásúak. a kábítószerek állnak a terápiás válasz középpontjában, míg a pszichoszociális és pszichológiai beavatkozások, valamint a kortárs támogatás szintén meg kell vizsgálni, és ezeket fel kell ajánlani”.

A nemzetközi szervezet határozott álláspontot képvisel a témában, és leszögezi, hogy „a mentálhigiénés integrált, személyközpontú, gyógyulás-orientált és jogokon alapuló megközelítésének sikeres meghatározásához az országoknak meg kell változtatniuk és meg kell nyitniuk mentalitásukat, korrigálniuk kell a megbélyegző attitűdöket és fel kell számolniuk. kényszerítő gyakorlatok”. Ahhoz, hogy ez megtörténjen, „elengedhetetlen, hogy a mentális egészségügyi rendszerek és szolgáltatások az orvosbiológiai modellen túl is szélesítsék látókörüket”.

A biológiai pszichiátria zsákutcái

A biológiai pszichiátria ennek az orvosbiológiai paradigmának a közvetlen átírása.

Ez a megközelítés a pszichológiai szenvedés biológiai felfogásán alapul: olyan (főleg neurobiológiai és genetikai) markereket keres, amelyek valószínűleg alapul szolgálnak a pszichiátriai diagnózisokhoz, és megnyitják az utat a lényegében gyógyszeres kezelések felé. Az ENSZ-szervezet emlékeztet arra, hogy „uralta a mentálhigiénés kutatást […] az elmúlt évtizedekben”. Kutatás, de az elmúlt húsz év francia politikája is.

Ha a nemzetközi egészségügyi intézmények helytelenítik az orvosbiológiai megközelítések invázióját, különösen a gyermekek esetében, és annak következményeit a pszichotróp gyógyszerek túlzott felírása tekintetében, ez nem a dogmatizmus miatt van. Ennek oka, hogy a kutatási eredmények frissített áttekintése kísérletileg és empirikusan is megmutatja a biológiai pszichiátria által inspirált modellek zsákutcáját.

A mentális rendellenességek neurobiológiájával és genetikájával kapcsolatos munka exponenciálisan megnövekedett az elmúlt negyven évben, amit az agyi képalkotás és a genetikai szekvenálási technológiák fejlődése támogat. Két fő irányt tártak fel: egyrészt a mentális zavarok organikus ok-okozati összefüggéseinek keresését, másrészt a gyógyszeres kezelések fejlesztését.

Sajnos a klinikai pszichiátriához való hozzájárulásuk korlátozott és ellentmondásos.

A mentális zavarok neurológiai és genetikai okaira vonatkozó kutatási hipotézisek – főleg gyermekeknél – szinte mindegyikét megcáfolták az úgynevezett princeps (referencia) vizsgálatok és az azt követő metaanalízisek. Legjobb esetben különböző paraméterek összefüggésbe hozhatók az egyik vagy másik rendellenesség kialakulásának kockázatának marginális növekedésével, de olyan feltételek mellett, amelyek nem tesznek lehetővé határozott következtetéseket. Ezért ezek kevéssé érdeklik az orvosokat vagy a betegeket.

Így a több évtizedes intenzív kutatás ellenére:

• Nincs olyan marker vagy biológiai teszt, amely hozzájárulna a mentális zavarok diagnosztizálásához;
• Az elmúlt 50 évben nem fedezték fel a pszichotróp gyógyszerek új osztályát, olyannyira, hogy a gyógyszeripar 2010 óta gyakorlatilag leállította a kutatást ezen a területen. A jelenlegi gyógyszereket az 1950-es és 1970-es években fedezték fel a serendipity¹, vagy olyan származékok, amelyeket úgy nyernek, hogy megpróbálják csökkenteni káros hatásukat. Hatékonyságukat a legújabbak is alacsonynak tartják kiadványok.

Ezeket az eredményeket ma már olyan nagy mennyiségű munka támasztja alá, hogy megkérdőjelezhető a gondolat, hogy ugyanazokkal a neurobiológiai hipotézisekkel folytassuk. A tanulmányok előrehaladtával csökken annak a valószínűsége, hogy a mentális zavarok biológiai okát felfedezzék, amely alátámasztja a biológiai pszichiátria farmakológiai megközelítését.

Ez a szemléletváltás a a 2000-2010-es évek során és ma már széles körben támogatják nemzetközi szinten a legnevesebb szakemberek.

Például Steven Hyman, az Országos Mentális Egészségügyi Intézet korábbi igazgatója ((NIMHAz amerikai Mentálhigiénés Kutatóintézet) kijelenti, hogy „bár az idegtudomány fejlődést ért el az elmúlt évtizedekben, a nehézségek olyan mértékűek, hogy a mentális zavarok biológiai okainak felkutatása nagyrészt sikertelen“. Hasonlóképpen Thomas Insel, aki a tekintélyes intézet élén váltotta, nemrégiben elismerte, hogy „az idegtudományi kutatások nagyrészt még mindig a betegek javát szolgálják”, és hogy „a biológiai pszichiátriai kutatások által felvetett kérdések nem a probléma súlyos mentális betegségben szenvedő betegekkel szemben”.

A legrangosabb tudományos folyóiratok egyre inkább ezt az álláspontot képviselik. Caleb Gardner pszichiáter (Cambridge) és Arthur Kleinman orvosantropológus (Harvard) írt a New England Journal of Medicine-ben 2019-ben:

„Bár a biológiai kezelések korlátait széles körben felismerik a terület szakértői, a nagyközönség és az orvostudomány többi része felé továbbra is az az uralkodó üzenet, hogy a mentális zavarok megoldása a megfelelő diagnózis és a megfelelő gyógyszer párosítása. Ennek eredményeként a pszichiátriai diagnózisok és a pszichotróp szerek a tudományos orvoslás zászlaja alatt elszaporodnak, annak ellenére, hogy a pszichiátriai rendellenességek okainak vagy kezelésének alapos biológiai ismerete nincs.”

Általánosságban elmondható, hogy a mentális egészség orvosbiológiai megközelítése által felvetett problémák jól alakultak dokumentált egy hosszú ideje számos mű több tudományterület szerzőitől – idegtudományok, pszichiátria, humán tudományok, történelem, szociológia és társadalomtudományok…

Stigmatizációs hatások

Ellentétben a megbélyegzés-mentesítési kampányok jó szándékaival, amelyek úgy gondolták, hogy a mentális zavarokkal küzdő emberek azt mondják, hogy „nem én vagyok, hanem az agyam”, az társadalmilag és terápiásan előnyös lenne, számos nemzetközi tanulmány kimutatta, hogy <p></p>  társadalmi elutasítás, észlelt veszélyesség és pesszimizmus a gyógyulás lehetőségével kapcsolatban. Az ehhez a nézethez ragaszkodó gondozók is megmutatták kevesebb empátia betegek felé. Végül a betegek pesszimistábbak voltak a tüneteikkel kapcsolatban, és nagyobb valószínűséggel hagyatkoztak gyógyszeres kezelésre.

Pontosabban arra vonatkozóan gyerekek, az orvosbiológiai koncepciók kétségtelenül hozzájárultak a növelje pszichotróp szerek felírásában. Ugyanakkor általában nem kedveznek a pszichoterápiás, oktatási és szociális gyakorlatoknak, amelyekről széles körben dokumentáltak, hogy hatékonyak és elsővonalbeli kezelésként ajánlottak.

A hiperaktivitás és a depresszió példája

Elemzése alátámasztására az EGSZB-t kiemelten érdekelte az iskoláskorú gyermekek leggyakoribb diagnózisának számító figyelemhiányos hiperaktivitási zavar (ADHD), illetve a depresszió kérdése, amely a XNUMX. a gyermekek és serdülők számos mentális egészségügyi problémája tekintetében.

Nincs jelentős eredmény a hiperaktivitás tekintetében

Az 1990-es években megjelent agyi képalkotó vizsgálatok azt sugallták, hogy a neurobiológia fejlődése hamarosan lehetővé teszi a diagnosztikai eszközök validálását. Harminc évvel később még nem ismertek fel ADHD-tesztet.

Strukturális és funkcionális agyi képalkotó vizsgálatok százai mutattak ki eltéréseket az ADHD-val, de egyik sem felel meg az agy strukturális elváltozásainak, és még kevésbé az elváltozásoknak: ezért az ADHD formálisan nem minősíthető neurológiai betegségnek vagy rendellenességnek. Sőt, mennyiségileg minimálisak, ellentmondásosak, és a szempontból nem érdekesek diagnosztika nézete és terápiás gyakorlatok vagy egészségügyi politikák. Más munkák dopaminhiányra vagy a dopaminerg diszfunkcióra utaltak² neuronok, mint az ADHD oka, de ezt a perspektívát tesztelték és megcáfolták.

Általánosságban elmondható, hogy az ADHD neurológiai etiológiájával kapcsolatos hipotézisek tudományosan gyengék és elavultak.

A kezdeti vizsgálatok erős genetikai etiológiára is utaltak³. Ezeket az összefüggéseket vagy ok-okozati hatásukat cáfolták. Jelenleg a legjobban megállapított és legjelentősebb genetikai kockázati tényező az ADHD és egy allél társulása⁴ a dopamin D4 receptort kódoló gén. Egy metaanalízis szerint a kapcsolódó kockázatnövekedés mindössze 1.33. Pontosabban, ez az allél az ADHD-val diagnosztizált gyermekek 23%-ánál, a kontroll gyermekeknek pedig csak 17%-ánál van jelen. Ennek nincs klinikai jelentősége.

Egy több mint 300 genetikai vizsgálat közelmúltbeli áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy „az ADHD genetikai vizsgálatainak eredményei még mindig következetlenek és nem meggyőzőek”.

Depresszió: sem neurológiai, sem genetikai eredetű

2022-ben Joanna Moncrieff depresszióval és pszichotróp gyógyszerekkel foglalkozó, nemzetközileg elismert szakértőiből álló csapata közzétett egy tanulmányt, amely kimutatta az orvosbiológiai nézetek és a depresszió gyógyszeres kezelésének ellentmondását.

Ez a kiadvány, amely egy nagyon nagy számú betegből álló panelen végzett áttekintéseket és metaanalíziseket egyesíti, arra irányult, hogy összeállítsa azokat a főbb munkákat, amelyek a szerotonin és a depresszió közötti összefüggéseket tanulmányozták az elmúlt három évtizedben. Következtetésük egyértelmű: nem találtak meggyőző bizonyítékot arra, hogy a depresszió összefügg az alacsonyabb szerotoninszinttel vagy aktivitással.

A legtöbb tanulmány nem talált bizonyítékot arra, hogy a depresszióban szenvedőknél csökkenne a szerotonin aktivitás a depresszióban nem szenvedőkhöz képest. Ezenkívül a jó statisztikai erővel rendelkező, jó minőségű genetikai vizsgálatok kizárják a szerotoninrendszerrel kapcsolatos genotípusok és a depresszió közötti összefüggést.

Milyen következményekkel jár a diagnosztikai és kezelési gyakorlatokra és az egészségügyi politikákra?

A tudományos ismeretek jelenlegi állása szerint a pszichiátria területén nem állapítható meg ok-okozati összefüggés a biológiai mechanizmusok, a diagnózis és a kezelés között, különösen a gyermekek esetében. A szerotonin- vagy dopaminhiány ezért többé nem használható fel antidepresszánsok vagy pszichostimulánsok felírására depresszió vagy ADHD kezelésére. Ez összhangban van a biológiai kezelések megfigyelt alacsony hatékonyságával.

Ugyanígy óvatosnak kell lenni az olyan nagy nómenklatúráktól örökölt diagnosztikai kategóriák használatánál is, mint a DSM, a nagyhatalmú American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual, nemzetközi referencia. Biológiai etiológia hiányában a DSM-ben leírt diagnosztikai kategóriáknak nincs tudományos érvényük: nem jelölnek semmilyen azonosítható természeti entitást, amely betegségként értelmezhető lenne. Ugyanez igaz az ICD-10-ben, a WHO által közzétett Betegségek Nemzetközi Osztályozásában szereplő pszichiátriai diagnózisokra is.

Ez az érvényesség hiánya a diagnózisok gyermek életkora szerinti változékonyságában, a társbetegségek magas arányában, a klinikai helyzetek heterogenitásában nyilvánul meg, amelyet a nómenklatúrák nem engednek meg részletesen megragadni – annál is inkább, mert naturalisztikus ismeretelméletükből adódóan a rendellenességek előfordulási kontextusától függetlennek készültek.

Sőt, fejlődése ellenére a DSM továbbra is megbízhatósági problémákkal küzd: két orvos diagnosztikai döntései ugyanarról a betegről gyakran eltérnek egymástól, ami korlátozza érdeklődésüket. Tekintettel tudományos gyengeségére, és tekintettel arra, hogy „akadálya volt a kutatásnak”, a NIMH, a mentálhigiénés kutatások fő finanszírozója világszerte, elhatárolta magát tőle.

A probléma nemcsak episztemikus, hanem politikai is: Franciaország a 2000-es évek óta arra az elképzelésre támaszkodott, hogy ezek a diagnózisok a helyes gyakorlatok szabványosított ajánlásainak alapját képezhetik. Az eredmény kiábrándító. Harminc éves, orvosbiológiai megközelítésekre épülő mentálhigiénés politika nem akadályozta meg a gyermekek és serdülők pszichés szenvedésének növekedését, az öngyilkossági ráták növekedését, az ellátás krónikus hiányát, az intézmények és a gondozási és oktatási csapatok állapotának romlását, ollóhatás az ellátási kereslet és a kínálat között, elviselhetetlen várakozási idők, a pszichotróp szerek fogyasztásának folyamatos növekedése…

A kutatás előrehaladásának figyelembe vétele azt is jelenti, hogy a meggyőző eredmények hiányát a tudományos ismeretek önálló fejlődésének tekintjük, amely képes átirányítani a közpolitikát és a kutatási gyakorlatot.

A biológiai pszichiátria jelenlegi modellje nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, részben a bizonyítékokon alapuló mentálgyógyászati ​​megközelítés szűk és téves alkalmazása miatt, amely a kutatási adatokat a gyakorló klinikai tapasztalatára kívánja alkalmazni.

Noha nem feltétlenül kell szembenéznünk azokkal, akik kidolgozták és támogatták, most azonban figyelembe kell vennünk ezt a kudarcot, hogy újragondoljuk a gondozási, oktatási és társadalmi beavatkozási megközelítéseket, politikákat és rendszereket. E tekintetben a Család-, Gyermek- és Életkorügyi Főtanács jelentése nem korlátozódik a rosszullét és okainak dokumentálására: új megközelítéseket javasol, és részletezi azokat a pszichoterápiás, oktatási és szociális stratégiákat, amelyek valószínűleg hozzájárulnak a kísérethez és gondozáshoz. gyermekek támogatása, valamint a családok támogatása.

A kutatásnak és a közpolitikai erőfeszítéseknek most erre kell összpontosítaniuk.

1. Serendipity: A tudományos világban az intellektuális elérhetőség egyik formáját jelöli, amely lehetővé teszi, hogy egy váratlan felfedezésből vagy hibából gazdag tanulságokat vonjunk le.
2. Dopaminerg: amely működik vagy reagál a dopaminra. A dopamin számos olyan vegyi anyag, amely neurotranszmitterként szolgál az agyban, és részt vesz a „motoros szabályozásban, a figyelemben, az élvezetben és a motivációban, az alvásban, a memóriában és a megismerésben.
3. Etiológia: a betegségek okainak vizsgálata. Bővebben: Egy betegség összes oka.
4. Az allél ugyanazon gén variábilis változata, azaz változatos formája. Általában minden génhez néhány allél tartozik, de néhány gén több tucat allélt tartalmaz.

Szerzők

Sébastien Ponnou Pszichoanalitikus, oktatástudományi vezető oktató a Rouen Normandiai Egyetemen (Franciaország)

Xavier Briffault Társadalomtudományi és mentális egészségismereti kutató az Orvostudományi, Tudományos, Egészségügyi, Mentálhigiénés Társadalomkutató Központban (CERMES3), a Nemzeti Tudományos Kutatási Központban (CNRS)

Közzétételi nyilatkozat

Sébastien Ponnou a HCFEA Gyermek- és Ifjúsági Tanácsának minősített tagja. Számos kutatási projektet irányít, amelyekhez a CIRNEF és a Rouen Normandie Egyetem állami szervezetektől és kölcsönös alapítványoktól kapott támogatást: Interdiszciplináris Kutatóintézet az Ember és Társadalomért (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Xavier Briffault, mint a mentális egészség szociológusa és ismeretelmélete, a HCFEA Gyermek- és Serdülőkor Tanácsának minősített tagja.