Is-saħħa mentali u l-kura psikoloġika tat-tfal: l-impasses tal-approċċ "bijoloġiku kollu".

Ir-rapport reċenti ppubblikat mill-Kunsill Għoli għall-Familja, it-Tfulija u l-Età (HCFEA) iwissi dwar it-tbatija psikoloġika tat-tfal u l-adolexxenti, kif ukoll in-nuqqas kroniku ta’ riżorsi allokati għall-kura, l-edukazzjoni u l-intervent soċjali fis-saħħa mentali fi Franza. Fl-artiklu preċedenti tagħna ddettaljna ż-żieda kontinwa u mhux xierqa fil-konsum ta 'drogi psikotropiċi fil-popolazzjoni pedjatrika fi Franza.

Hawnhekk nanalizzaw l-idea l-antika li disturb mentali jista’ jkun ikkawżat minn anormalità fil-moħħ. U li, billi tkun ta 'oriġini bijoloġika, din il-ħsara tista' tiġi solvuta bi trattament kimiku, elettriku jew mekkaniku. Dan l-approċċ kien iffavorit għal żmien twil, iżda r-riżultati jibqgħu limitati. Minħabba li, fil-fatt, l-anomaliji huma 'assoċjati' ma' disturbi mentali... il-problema hija l-kawżalità tagħhom.

Dawn il-preskrizzjonijiet, ħafna drabi barra mill-kunsens xjentifiku internazzjonali u l-mekkaniżmi regolatorji (awtorizzazzjonijiet ta’ tqegħid fis-suq u rakkomandazzjonijiet ta’ aġenziji tas-saħħa), jikkontradixxu l-kliem tad-WHO, li wissiet, sa dan l-aħħar sal-2022, li “fid-dinja kollha […] il-prattiki attwali jqiegħdu psikotropiċi. id-drogi fiċ-ċentru tar-rispons terapewtiku, filwaqt li interventi psikosoċjali u psikoloġiċi u appoġġ bejn il-pari huma wkoll toroq li għandhom jiġu esplorati u għandhom jiġu offruti”.

L-organizzazzjoni internazzjonali tieħu pożizzjoni b’saħħitha dwar is-suġġett, billi tgħid li “biex jirnexxielhom jiddefinixxu approċċ integrat, iċċentrat fuq il-persuna, orjentat lejn l-irkupru u bbażat fuq id-drittijiet għas-saħħa mentali, il-pajjiżi jridu jbiddlu u jiftħu mentalitajiet, jikkoreġu attitudnijiet stigmatizzanti u jeliminaw. prattiċi koerċittivi”. Biex dan iseħħ, hija żżid, "huwa essenzjali li s-sistemi u s-servizzi tas-saħħa mentali jwessgħu l-orizzonti tagħhom lil hinn mill-mudell bijomediku".

It-truf mejta tal-psikjatrija bijoloġika

Il-psikjatrija bijoloġika' hija t-traskrizzjoni diretta ta' din il-paradigma bijomedika.

Dan l-approċċ huwa bbażat fuq kunċett bijoloġiku tat-tbatija psikoloġika: ifittex markaturi (l-aktar newrobijoloġiċi u ġenetiċi) li x'aktarx jipprovdu bażi għal dijanjosi psikjatriċi u jiftħu t-triq għal trattamenti essenzjalment mediċinali. L-organizzazzjoni tan-NU tfakkar li "iddominat ir-riċerka dwar is-saħħa mentali [...] f'dawn l-aħħar deċennji". Ir-riċerka, iżda wkoll il-politiki Franċiżi matul l-aħħar għoxrin sena.

Jekk l-istituzzjonijiet tas-saħħa internazzjonali jiddeploraw l-invażjoni ta 'approċċi bijomediċi, b'mod partikolari fit-tfal, u l-konsegwenzi tagħhom f'termini ta' preskrizzjoni eċċessiva ta 'drogi psikotropiċi, mhuwiex minħabba dommatiżmu. Huwa għaliex reviżjoni aġġornata tar-riżultati tar-riċerka turi, b'mod sperimentali u empiriku, l-impasses tal-mudelli ispirati mill-psikjatrija bijoloġika.

Ix-xogħol fuq in-newrobijoloġija u l-ġenetika tad-disturbi mentali żdied b'mod esponenzjali matul l-aħħar erbgħin sena, appoġġjat minn titjib fl-immaġini tal-moħħ u teknoloġiji tas-sekwenzjar ġenetiku. Ġew esplorati żewġ direzzjonijiet ewlenin: it-tfittxija għal kawżalità organika ta 'disturbi mentali minn naħa waħda, u l-iżvilupp ta' trattamenti tad-droga min-naħa l-oħra.

Sfortunatament, il-kontribuzzjonijiet tagħhom għall-psikjatrija klinika għadhom limitati u kontradittorji.

Kważi l-ipoteżi kollha tar-riċerka dwar il-kawżi newroloġiċi u ġenetiċi ta 'disturbi mentali - a fortiori fit-tfal - ġew miċħuda mill-hekk imsejħa studji princeps (referenza) u meta-analiżi sussegwenti. Fl-aħjar, diversi parametri setgħu ġew assoċjati ma 'żidiet marġinali fir-riskju li tiżviluppa disturb jew ieħor, iżda taħt tali kundizzjonijiet li ma jippermettu l-ebda konklużjoni soda. Għalhekk huma ta' ftit interess għall-prattikanti jew għall-pazjenti.

Għalhekk, minkejja għexieren ta’ snin ta’ riċerka intensiva:

• L-ebda markatur jew test bijoloġiku ma ġie vvalidat biex jikkontribwixxi għad-dijanjosi ta 'disturbi mentali;
• L-ebda klassi ġdida ta’ drogi psikotropiċi ma ġiet skoperta f’dawn l-aħħar 50 sena, tant li l-industrija farmaċewtika prattikament waqfet ir-riċerka f’dan il-qasam mill-2010. Il-mediċini attwali ġew skoperti fis-snin 1950-1970 minn serendipity.¹, jew huma derivattivi miksuba billi jippruvaw inaqqsu l-effetti negattivi tagħhom. L-effettività tagħhom hija wkoll meqjusa bħala baxxa mill-aħħar Pubblikazzjonijiet.

Dawn ir-riżultati issa huma sostnuti minn korp tant kbir ta 'xogħol li l-idea li tkompli bl-istess ipoteżi newrobijoloġiċi hija dubjuża. Il-probabbiltà li tinstab kawża bijoloġika ta 'disturbi mentali li tappoġġja l-approċċ farmakoloġiku tal-psikjatrija bijoloġika qed tonqos hekk kif l-istudji javvanzaw.

Din il-bidla fil-perspettiva bdiet toħroġ fil- kors tas-snin 2000-2010 u issa huwa appoġġjat b'mod wiesa' mill-aktar speċjalisti rinomati fil-livell internazzjonali.

Pereżempju, Steven Hyman, eks direttur tal-Istitut Nazzjonali tas-Saħħa Mentali ((NIMH, l-istitut Amerikan għar-riċerka dwar is-saħħa mentali), jgħid li “għalkemm in-newroxjenza għamlet progress fl-aħħar deċennji, id-diffikultajiet huma tali li t-tfittxija għall-kawżi bijoloġiċi tad-disturbi mentali fil-biċċa l-kbira tagħha naqset“. Bl-istess mod, Thomas Insel, li ħa s-suċċess tiegħu bħala kap tal-istitut prestiġjuż, reċentement ammetta li “r-riċerka newroxjenza, fil-biċċa l-kbira tagħha, għad trid tibbenefika lill-pazjenti.”, u li “l-kwistjonijiet imqajma mir-riċerka tal-psikjatrija bijoloġika kienu mhux il-problema jiffaċċjaw pazjenti b’mard mentali serju”.

Il-ġurnali xjentifiċi l-aktar prestiġjużi qed jieħdu dejjem aktar l-istess linja. Il-psikjatra Caleb Gardner (Cambridge) u l-antropologu mediku Arthur Kleinman (Harvard) kiteb fin-New England Journal of Medicine fl-2019:

“Għalkemm il-limitazzjonijiet tat-trattamenti bijoloġiċi huma rikonoxxuti ħafna mill-esperti fil-qasam, il-messaġġ prevalenti lill-pubbliku ġenerali u lill-bqija tal-mediċina għadu li s-soluzzjoni għal disturbi mentali hija li tqabbel id-dijanjosi t-tajba mal-mediċina t-tajba. Bħala riżultat, id-dijanjosi psikjatriċi u d-drogi psikotropiċi jipproliferaw taħt il-bandiera tal-mediċina xjentifika, minkejja li m’hemm l-ebda fehim bijoloġiku bir-reqqa tal-kawżi tad-disturbi psikjatriċi jew it-trattamenti tagħhom.”

B'mod ġenerali, il-problemi maħluqa mill-approċċ bijomediku għas-saħħa mentali kienu tajbin dokumentat għal twil ħin ġewwa xogħlijiet numerużi minn awturi minn diversi oqsma dixxiplinarji – newroxjenzi, psikjatrija, xjenzi umani, storja, soċjoloġija u xjenzi soċjali...

Effetti ta' stigmatizzazzjoni

Kuntrarjament għall-intenzjonijiet tajba tal-kampanji ta’ de-stigmatizzazzjoni, li ħasbu li l-fatt li n-nies b’disturbi mentali jitħallew jgħidu “mhux jien, hu moħħi” ikun ta’ benefiċċju soċjalment u terapewtikament, diversi studji internazzjonali wrew li żdied rifjut soċjali, perikolużità perċepita u pessimiżmu dwar il-possibbiltà ta 'rkupru. Dawk li jieħdu ħsiebhom li jaderixxu ma’ din il-fehma wrew ukoll inqas empatija lejn il-pazjenti. Fl-aħħarnett, il-pazjenti kienu wkoll aktar pessimisti dwar is-sintomi tagħhom u aktar probabbli li jiddependu fuq il-medikazzjoni.

Fir-rigward b'mod aktar speċifiku għal tfal, il-kunċetti bijomediċi bla dubju kkontribwew għall- Żieda fil-preskrizzjoni ta 'drogi psikotropiċi. Fl-istess ħin, huma ġeneralment sfavorevoli għal prattiki psikoterapewtiċi, edukattivi u soċjali, li ġew dokumentati b'mod wiesa 'effettivi u rakkomandati bħala trattament tal-ewwel linja.

L-eżempju ta 'iperattività u dipressjoni

B'appoġġ għall-analiżi tagħha, l-HCFEA kienet partikolarment interessata fil-kwistjoni ta' Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), li hija meqjusa bħala l-aktar dijanjosi komuni fit-tfal fl-età tal-iskola, u fil-kwistjoni tad-dipressjoni, li tista' tinftiehem f' f’termini ta’ diversi problemi ta’ saħħa mentali fi tfal u adoloxxenti.

Ebda riżultati sinifikanti għall-iperattività

Studji tal-immaġini tal-moħħ ippubblikati fis-snin 1990 issuġġerew li l-avvanzi fin-newrobijoloġija dalwaqt jippermettu li jiġu vvalidati għodod dijanjostiċi. Tletin sena wara, l-ebda test għall-ADHD għadu ma ġie rikonoxxut.

Mijiet ta 'studji tal-immaġini tal-moħħ strutturali u funzjonali wrew differenzi korrelatati ma' ADHD, iżda l-ebda wieħed minnhom ma jikkorrispondi għal bidliet strutturali fil-moħħ, u saħansitra inqas għal leżjonijiet: ADHD għalhekk ma jistax jiġi kkwalifikat formalment bħala marda jew disturb newroloġiku. Barra minn hekk, huma kwantitattivament minimi, kontradittorji, u ta 'ebda interess mill-punt ta' ħsieb dijanjostiku u prattiki terapewtiċi jew politiki tas-saħħa. Xogħol ieħor issuġġerixxa defiċit ta 'dopamine jew disfunzjoni ta' dopaminergic² newroni bħala l-kawża ta 'ADHD, iżda din il-perspettiva ġie ttestjat u miċħuda.

B'mod ġenerali, l-ipoteżijiet li jikkonċernaw l-etjoloġija newroloġika ta 'ADHD issa huma xjentifikament dgħajfa u datati.

Studji inizjali ssuġġerew ukoll etjoloġija ġenetika qawwija³. Dawn l-assoċjazzjonijiet jew l-impatt kawżali tagħhom ġew miċħuda. Bħalissa, l-aħjar fattur ta 'riskju ġenetiku stabbilit u l-aktar sinifikanti huwa l-assoċjazzjoni ta' ADHD ma 'allele⁴ tal-ġene li jikkodifika għar-riċettur tad-dopamina D4. Skont meta-analiżi, iż-żieda assoċjata fir-riskju hija biss 1.33. B'mod aktar preċiż, dan l-allel huwa preżenti fi 23% tat-tfal dijanjostikati b'ADHD u 17% biss tat-tfal tal-kontroll. Dan m'għandu l-ebda rilevanza klinika.

Reviżjoni reċenti ta 'aktar minn 300 studju ġenetiku tikkonkludi li "ir-riżultati minn studji ġenetiċi ta' ADHD għadhom inkoerenti u inkonklussivi".

Dipressjoni: la newroloġika u lanqas ġenetika

Fl-2022, it-tim ta’ Joanna Moncrieff ta’ esperti rikonoxxuti internazzjonalment dwar id-dipressjoni u d-drogi psikotropiċi ppubblika studju li wera l-inkonsistenza tal-fehmiet bijomediċi u t-trattamenti tad-droga għad-dipressjoni.

Din il-pubblikazzjoni, li tgħaqqad reviżjonijiet u meta-analiżi fuq panel ta’ għadd kbir ħafna ta’ pazjenti, kellha l-għan li tipproduċi sinteżi tax-xogħlijiet ewlenin li studjaw ir-rabtiet bejn is-serotonin u d-dipressjoni matul l-aħħar tliet deċennji. Il-konklużjoni tagħhom hija ċara: ma sabu l-ebda evidenza konvinċenti li d-dipressjoni hija relatata ma 'livelli jew attività aktar baxxa ta' serotonin.

Ħafna studji ma sabu l-ebda evidenza ta 'attività mnaqqsa ta' serotonin f'nies b'dipressjoni meta mqabbla ma 'dawk mingħajr dipressjoni. Barra minn hekk, studji ġenetiċi ta 'kwalità għolja b'qawwa statistika tajba jeskludu wkoll kwalunkwe assoċjazzjoni bejn ġenotipi assoċjati mas-sistema tas-serotonin u d-dipressjoni.

X'konsegwenzi fuq il-prattiki dijanjostiċi u ta' trattament u l-politiki tas-saħħa?

Fl-istat attwali tal-għarfien xjentifiku, m'hemm l-ebda rabta kawżali stabbilita bejn il-mekkaniżmi bijoloġiċi, id-dijanjosi u t-trattament fil-qasam tal-psikjatrija, a fortiori fit-tfal. Defiċjenza ta' serotonin jew dopamine għalhekk m'għandhiex tibqa' tintuża biex tappoġġja l-preskrizzjoni ta' antidipressanti jew psikostimulanti għad-dipressjoni jew l-ADHD. Dan huwa konsistenti mal-effettività baxxa tat-trattamenti bijoloġiċi osservati.

Bl-istess mod, wieħed għandu joqgħod attent dwar l-użu ta 'kategoriji dijanjostiċi li jintirtu minn nomenklaturi kbar bħad-DSM, il-Manwal Dijanjostiku u Statistiku tal-Assoċjazzjoni Psikjatrika Amerikana qawwija, referenza internazzjonali. Fin-nuqqas ta' etjoloġija bijoloġika, il-kategoriji dijanjostiċi deskritti fid-DSM m'għandhom l-ebda validità xjentifika: ma jindikaw l-ebda entità naturali identifikabbli li tista' tiġi interpretata bħala marda. L-istess jgħodd għad-dijanjosi psikjatriċi fl-ICD-10, il-Klassifikazzjoni Internazzjonali tal-Mard ippubblikata mill-WHO.

Dan in-nuqqas ta’ validità huwa manifest fil-varjabbiltà tad-dijanjosi skont l-età tat-tifel, il-proporzjon għoli ta’ komorbiditajiet, u l-eteroġeneità ta’ sitwazzjonijiet kliniċi li n-nomenklaturi ma jippermettux li jinftiehmu fid-dettall – aktar u aktar għaliex, minħabba l-epistemoloġija naturalistika tagħhom, inbnew biex ikunu indipendenti mill-kuntesti tal-okkorrenza tad-disturbi.

Barra minn hekk, minkejja l-evoluzzjonijiet tiegħu, id-DSM għadu jbati minn problemi ta 'affidabbiltà: id-deċiżjonijiet dijanjostiċi meħuda minn żewġ tobba dwar l-istess pazjent huma wisq spiss differenti, li jillimitaw l-interess tagħhom. Minħabba d-dgħufija xjentifika tiegħu u meta wieħed iqis li "kien ostaklu għar-riċerka", l-NIMH, il-finanzjatur ewlieni tar-riċerka dwar is-saħħa mentali madwar id-dinja, iddiżassoċjat ruħha minnha.

Il-problema mhix biss epistemika iżda wkoll politika: mis-snin 2000, Franza qagħdet fuq l-idea li dawn id-dijanjosi jistgħu jkunu l-bażi għal rakkomandazzjonijiet standardizzati ta’ prattika tajba. Ir-riżultat huwa diżappuntanti. Tletin sena ta’ politiki tas-saħħa mentali orjentati minn approċċi bijomediċi ma pprevenux żieda fit-tbatija psikoloġika tat-tfal u adolexxenti, żieda fir-rati ta’ suwiċidju, defiċit kroniku fil-provvista tal-kura, deterjorament tal-istituzzjonijiet u timijiet ta’ kura u edukazzjoni, a effett imqass bejn id-domanda u l-provvista tal-kura, ħinijiet ta’ stennija insapportabbli, żieda kontinwa fil-konsum ta’ drogi psikotropiċi...

Li jitqiesu l-avvanzi fir-riċerka jfisser ukoll li n-nuqqas ta’ riżultati konvinċenti jitqies bħala evoluzzjoni ta’ għarfien xjentifiku fih innifsu, kapaċi li jorjentaw mill-ġdid il-politiki pubbliċi u l-prattiki tar-riċerka.

Il-mudell attwali tal-psikjatrija bijoloġika ma laħaqx il-wegħda tiegħu, parzjalment minħabba l-applikazzjoni dejqa u żbaljata tal-approċċ ibbażat fuq l-evidenza għall-mediċina mentali, li tfittex li tapplika data ta 'riċerka għall-esperjenza klinika tal-prattikant.

Filwaqt li m’għandniex neċessarjament inżommuha kontra dawk li żviluppawha u appoġġawha, issa rridu nqisu dan in-nuqqas sabiex naħsbu mill-ġdid l-approċċi, il-politiki u s-sistemi ta’ kura, edukazzjoni u intervent soċjali. F'dan ir-rigward, ir-rapport tal-Kunsill Għoli għall-Familja, it-Tfulija u l-Età ma jillimitax ruħu biex jiddokumenta l-mard u r-raġunijiet għalih: jipproponi approċċi ġodda u jagħti dettalji dwar l-istrateġiji psikoterapewtiċi, edukattivi u soċjali li x'aktarx jikkontribwixxu għall-akkumpanjament u l-kura. tat-tfal, kif ukoll l-appoġġ tal-familji.

Dan huwa fejn l-isforzi tar-riċerka u tal-politika pubblika issa jridu jiffokaw.

1. Serendipity: Fid-dinja xjentifika tindika forma ta 'disponibbiltà intellettwali, li tagħmilha possibbli li jittieħdu lezzjonijiet sinjuri minn skoperta mhux mistennija jew żball.
2. Dopaminerġiku: li jaħdem jew jirreaġixxi għad-dopamina. Id-dopamina hija minn ħafna li hija kimika li sservi bħala newrotrasmettitur fil-moħħ u hija involuta fil-"kontroll tal-mutur, attenzjoni, pjaċir u motivazzjoni, irqad, memorja u konjizzjoni.
3. Etjoloġija: studju tal-kawżi tal-mard. B'estensjoni: Il-kawżi kollha ta' marda.
4. Alle huwa verżjoni varjabbli tal-istess ġene, jiġifieri forma varjata. Normalment ikun hemm ftit alleli għal kull ġene, iżda xi ġeni għandhom diversi tużżani alleli.

Awturi

Sébastien Ponnou Psikoanalista, Lecturer Anzjan fix-Xjenzi Edukattivi fl-Università ta’ Rouen in-Normandija – Franza

Xavier Briffault Riċerkatur fix-xjenzi soċjali u epistemoloġija tas-saħħa mentali fil-Mediċina, Xjenza, Saħħa, Saħħa Mentali, Ċentru ta’ Riċerka tas-Soċjetà (CERMES3), Ċentru Nazzjonali għar-Riċerka Xjentifika (CNRS)

Dikjarazzjoni ta 'żvelar

Sébastien Ponnou huwa membru kwalifikat tal-Kunsill dwar it-Tfulija u l-Addolexxenza tal-HCFEA. Huwa jmexxi diversi proġetti ta' riċerka li għalihom iċ-CIRNEF u l-Università ta' Rouen Normandie irċevew finanzjament minn organizzazzjonijiet pubbliċi u fondazzjonijiet reċiproċi: Istitut ta' Riċerka Interdixxiplinarja għall-Bniedem u s-Soċjetà (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Xavier Briffault huwa, bħala soċjologu u epistemologist tas-saħħa mentali, membru kwalifikat tal-Kunsill dwar it-Tfulija u l-Addolexxenza tal-HCFEA.