Die onlangse verslag wat deur die Hoë Raad vir Familie, Kinderjare en Ouderdom (HCFEA) gepubliseer is, waarsku teen die sielkundige lyding van kinders en adolessente, sowel as die chroniese gebrek aan hulpbronne wat aan sorg, onderwys en maatskaplike intervensie in geestesgesondheid in Frankryk toegewys is. In ons vorige artikel het ons die voortdurende en onvanpaste toename in die verbruik van psigotropiese middels in die pediatriese bevolking in Frankryk uiteengesit.
Hier ontleed ons die ou idee dat 'n geestesversteuring deur 'n breinabnormaliteit veroorsaak kan word. En dat, omdat dit van biologiese oorsprong is, hierdie disfunksie opgelos kan word deur chemiese, elektriese of meganiese behandeling. Hierdie benadering word al lank bevoordeel, maar die resultate bly beperk. Omdat, in werklikheid, anomalieë 'geassosieer' word met geestesversteurings ... die probleem is hul oorsaaklikheid.
Hierdie voorskrifte, dikwels buite internasionale wetenskaplike konsensus en regulatoriese meganismes (bemarkingsmagtigings en aanbevelings van gesondheidsagentskappe), weerspreek die woorde van die WGO, wat so onlangs as 2022 gewaarsku het dat “oor die hele wêreld […] huidige praktyke psigotropies plaas. dwelms in die middel van die terapeutiese reaksie, terwyl psigososiale en sielkundige intervensies en portuurondersteuning ook weë is wat ondersoek moet word en aangebied moet word”.
Die internasionale organisasie neem 'n sterk standpunt oor die onderwerp in en sê dat "om daarin te slaag om 'n geïntegreerde, persoon-gesentreerde, herstel-georiënteerde en regte-gebaseerde benadering tot geestesgesondheid te definieer, moet lande mentaliteite verander en oopmaak, stigmatiserende houdings regstel en uitskakel dwangpraktyke”. Vir dit om te gebeur, voeg sy by, "is dit noodsaaklik dat geestesgesondheidstelsels en -dienste hul horisonne verder as die biomediese model verbreed".
Die doodloopstraat van biologiese psigiatrie
Biologiese psigiatrie' is die direkte transkripsie van hierdie biomediese paradigma.
Hierdie benadering is gebaseer op 'n biologiese opvatting van psigologiese lyding: dit soek na merkers (hoofsaaklik neurobiologiese en genetiese) wat waarskynlik 'n basis vir psigiatriese diagnoses sal bied en om die weg oop te maak vir in wese medisinale behandelings. Die VN-organisasie onthou dat dit die afgelope dekades “geestesgesondheidsnavorsing […] oorheers het”. Navorsing, maar ook Franse beleid oor die afgelope twintig jaar.
As internasionale gesondheidsinstellings die inval van biomediese benaderings, veral by kinders, en die gevolge daarvan in terme van oorvoorskrif van psigotropiese middels betreur, is dit nie as gevolg van dogmatisme nie. Dit is omdat 'n bygewerkte oorsig van die resultate van navorsing, eksperimenteel en empiries, die impasse van die modelle toon wat deur biologiese psigiatrie geïnspireer is.
Werk aan die neurobiologie en genetika van geestesversteurings het eksponensieel toegeneem oor die afgelope veertig jaar, ondersteun deur verbeterings in breinbeelding en genetiese volgordebepalingtegnologieë. Twee hoofrigtings is ondersoek: die soeke na 'n organiese oorsaaklikheid van geestesversteurings aan die een kant, en die ontwikkeling van dwelmbehandelings aan die ander kant.
Ongelukkig bly hul bydraes tot kliniese psigiatrie beperk en teenstrydig.
Byna alle navorsingshipoteses oor die neurologiese en genetiese oorsake van geestesversteurings – a fortiori by kinders – is deur die sogenaamde princeps (verwysings) studies en daaropvolgende meta-ontledings weerlê. Op sy beste kon verskeie parameters geassosieer gewees het met marginale toenames in die risiko om een of ander afwyking te ontwikkel, maar onder sulke toestande dat dit geen vaste gevolgtrekkings toelaat nie. Hulle is dus van min belang vir praktisyns of pasiënte.
Dus, ten spyte van dekades van intensiewe navorsing:
- Geen merker of biologiese toets is bekragtig om by te dra tot die diagnose van geestesversteurings nie;
- Geen nuwe klas psigotropiese middels is in die afgelope 50 jaar ontdek nie, soveel so dat die farmaseutiese industrie sedert 2010 feitlik opgehou het om navorsing op hierdie gebied te doen. Die huidige middels is in die 1950's-1970's deur serendipiteit ontdek.1, of is afgeleides wat verkry word deur te probeer om hul nadelige effekte te verminder. Hul doeltreffendheid word ook deur die jongste beskou as laag publikasies.
Hierdie resultate word nou ondersteun deur so 'n groot hoeveelheid werk dat die idee om voort te gaan met dieselfde neurobiologiese hipoteses twyfelagtig is. Die waarskynlikheid om 'n biologiese oorsaak van geestesversteurings te ontdek wat die farmakologiese benadering van biologiese psigiatrie sal ondersteun, neem af namate studies vorder.
Hierdie verandering van perspektief het begin na vore kom in die verloop van die 2000-2010's en word nou wyd ondersteun deur die mees bekende spesialiste op internasionale vlak.
Byvoorbeeld, Steven Hyman, voormalige direkteur van die Nasionale Instituut vir Geestesgesondheid ((NIMH, die Amerikaanse instituut vir geestesgesondheidsnavorsing), verklaar dat “hoewel neurowetenskap die afgelope dekades vordering gemaak het, is die probleme sodanig dat die soeke na die biologiese oorsake van geestesversteurings grootliks misluk“. Net so het Thomas Insel, wat hom as hoof van die gesogte instituut opgevolg het, onlangs erken dat "neurwetenskaplike navorsing vir die grootste deel nog nie pasiënte bevoordeel het nie.", en dat "die kwessies wat deur biologiese psigiatrie-navorsing geopper is, was nie die probleem nie pasiënte met ernstige geestesongesteldheid in die gesig staar”.
Die mees gesogte wetenskaplike tydskrifte neem toenemend dieselfde rigting in. Psigiater Caleb Gardner (Cambridge) en mediese antropoloog Arthur Kleinman (Harvard) geskryf in die New England Journal of Medicine in 2019:
“Hoewel die beperkings van biologiese behandelings wyd deur kundiges in die veld erken word, is die heersende boodskap aan die algemene publiek en die res van medisyne steeds dat die oplossing vir geestesversteurings is om die regte diagnose by die regte middel te pas. Gevolglik vermeerder psigiatriese diagnoses en psigotropiese middels onder die vaandel van wetenskaplike medisyne, al is daar geen deeglike biologiese begrip van die oorsake van psigiatriese versteurings of die behandeling daarvan nie.”
Oor die algemeen was die probleme wat die biomediese benadering tot geestesgesondheid veroorsaak goed gedokumenteer vir 'n lank tyd in talle werke deur skrywers uit verskeie dissiplinêre velde – neurowetenskappe, psigiatrie, geesteswetenskappe, geskiedenis, sosiologie en sosiale wetenskappe...
Stigmatiseringseffekte
In teenstelling met die goeie bedoelings van destigmatiseringsveldtogte, wat gedink het dat dit sosiaal en terapeuties voordelig sou wees om mense met geestesversteurings toe te laat om te sê "dit is nie ek nie, dit is my brein", het verskeie internasionale studies getoon dat dit verhoog sosiale verwerping, waargenome gevaarlikheid en pessimisme oor die moontlikheid van herstel. Versorgers wat hierdie siening aanhang het ook gewys minder empatie teenoor pasiënte. Laastens was pasiënte ook meer pessimisties oor hul simptome en meer geneig om op medikasie staat te maak.
Met betrekking tot meer spesifiek kinders, biomediese opvattings het ongetwyfeld bygedra tot die verhoog in die voorskrif van psigotropiese middels. Terselfdertyd is hulle oor die algemeen ongunstig vir psigoterapeutiese, opvoedkundige en sosiale praktyke, wat wyd gedokumenteer is as doeltreffend en aanbeveel as eerstelynbehandeling.
Die voorbeeld van hiperaktiwiteit en depressie
Ter ondersteuning van sy ontleding was die HCFEA veral geïnteresseerd in die kwessie van aandagafleibaarheid-hiperaktiwiteitsversteuring (ADHD), wat beskou word as die mees algemene diagnose by skoolgaande kinders, en in die kwessie van depressie, wat verstaan kan word in terme van verskeie geestesgesondheidsprobleme by kinders en adolessente.
ADHD kan dus nie
formeel gekwalifiseer word as
'n neurologiese siekte
of wanorde
Geen betekenisvolle resultate vir hiperaktiwiteit nie
Breinbeeldingstudies wat in die 1990's gepubliseer is, het voorgestel dat vooruitgang in neurobiologie spoedig diagnostiese hulpmiddels sal laat valideer. Dertig jaar later is geen toets vir ADHD nog erken nie.
Honderde strukturele en funksionele breinbeeldingstudies het verskille getoon wat met ADHD gekorreleer is, maar nie een van hulle stem ooreen met strukturele breinveranderinge nie, en nog minder met letsels: ADHD kan dus nie formeel as 'n neurologiese siekte of versteuring gekwalifiseer word nie. Boonop is hulle kwantitatief minimaal, teenstrydig en van geen belang uit die punt van siening van diagnostiese en terapeutiese praktyke of gesondheidsbeleide. Ander werk het 'n dopamientekort of disfunksie van dopaminerge voorgestel2 neurone as die oorsaak van ADHD, maar hierdie perspektief is getoets en weerlê.
Oor die algemeen is die hipoteses oor die neurologiese etiologie van ADHD nou wetenskaplik swak en gedateer.
Aanvanklike studies het ook 'n sterk genetiese etiologie voorgestel3. Hierdie assosiasies of die oorsaaklike impak daarvan is weerlê. Tans is die beste gevestigde en mees betekenisvolle genetiese risikofaktor die assosiasie van ADHD met 'n alleel4 van die geen wat vir die dopamien D4-reseptor kodeer. Volgens 'n meta-analise is die gepaardgaande toename in risiko slegs 1.33. Meer presies, hierdie alleel is teenwoordig in 23% van kinders wat met ADHD gediagnoseer is en slegs 17% van kontrole kinders. Dit is van geen kliniese relevansie nie.
'n Onlangse oorsig van meer as 300 genetiese studies kom tot die gevolgtrekking dat "die resultate van genetiese studies van ADHD steeds onsamehangend en onoortuigend is".
Depressie: nie neurologies of geneties nie
In 2022 het Joanna Moncrieff se span internasionaal erkende kundiges oor depressie en psigotropiese middels 'n studie gepubliseer wat die teenstrydigheid van biomediese sienings en dwelmbehandelings vir depressie getoon het.
Hierdie publikasie, wat resensies en meta-analises op 'n paneel van baie groot getalle pasiënte kombineer, het ten doel gehad om 'n sintese te produseer van die hoofwerke wat die verbande tussen serotonien en depressie oor die afgelope drie dekades bestudeer het. Hulle gevolgtrekking is duidelik: hulle het geen oortuigende bewyse gevind dat depressie verband hou met laer serotonienvlakke of aktiwiteit nie.
Die meeste studies het geen bewyse gevind van verminderde serotonienaktiwiteit by mense met depressie in vergelyking met diegene sonder depressie nie. Boonop sluit hoëgehalte genetiese studies met goeie statistiese krag ook enige verband tussen genotipes wat met die serotonienstelsel geassosieer word en depressie uit.
Watter gevolge op diagnostiese en behandelingspraktyke en gesondheidsbeleide?
In die huidige stand van wetenskaplike kennis is daar geen gevestigde oorsaaklike verband tussen biologiese meganismes, diagnose en behandeling in die veld van psigiatrie nie, a fortiori by kinders. ’n Serotonien- of dopamientekort moet dus nie meer gebruik word om die voorskrif van antidepressante of psigostimulante vir depressie of ADHD te ondersteun nie. Dit stem ooreen met die lae doeltreffendheid van biologiese behandelings wat waargeneem is.
Op dieselfde manier moet 'n mens versigtig wees vir die gebruik van diagnostiese kategorieë wat geërf is van groot nomenklature soos die DSM, die Diagnostiese en Statistiese Handleiding van die magtige American Psychiatric Association, 'n internasionale verwysing. In die afwesigheid van 'n biologiese etiologie, het die diagnostiese kategorieë wat in die DSM beskryf word, geen wetenskaplike geldigheid nie: hulle dui nie enige identifiseerbare natuurlike entiteit aan wat as 'n siekte geïnterpreteer kan word nie. Dieselfde geld vir die psigiatriese diagnoses in die ICD-10, die Internasionale Klassifikasie van Siektes gepubliseer deur die WGO
Hierdie gebrek aan geldigheid word manifesteer in die variasie van diagnoses volgens die ouderdom van die kind, die hoë proporsie van comorbiditeite, en die heterogeniteit van kliniese situasies wat die nomenklature nie toelaat om in detail te begryp nie – des te meer omdat, as gevolg van hul naturalistiese epistemologie, is hulle gekonstrueer om onafhanklik te wees van die kontekste van voorkoms van die afwykings.
Boonop, ten spyte van sy evolusies, ly die DSM steeds aan betroubaarheidsprobleme: die diagnostiese besluite wat deur twee dokters oor dieselfde pasiënt geneem word, is te dikwels verskillend, wat hul belangstelling beperk. Gegewe sy wetenskaplike swakheid en in ag genome dat dit "'n struikelblok vir navorsing was", het die NIMH, die hoofbefondser van geestesgesondheidsnavorsing wêreldwyd, hom daarvan gedisassosieer.
Die probleem is nie net epistemies nie, maar ook polities: Frankryk het sedert die 2000's staatgemaak op die idee dat hierdie diagnoses die basis kan wees vir gestandaardiseerde aanbevelings van goeie praktyk. Die resultaat is teleurstellend. Dertig jaar van geestesgesondheidsbeleide wat deur biomediese benaderings georiënteer is, het nie 'n toename in die sielkundige lyding van kinders en adolessente, 'n toename in selfmoordsyfers, 'n chroniese tekort in die verskaffing van sorg, 'n agteruitgang van instellings en versorging- en onderwysspanne verhoed nie, 'n skêr-effek tussen die vraag na en die aanbod van sorg, ondraaglike wagtye, 'n voortdurende toename in die verbruik van psigotropiese middels ...
Om die vooruitgang in navorsing in ag te neem, beteken ook dat die afwesigheid van oortuigende resultate beskou word as 'n evolusie van wetenskaplike kennis in eie reg, wat in staat is om openbare beleide en navorsingspraktyke te heroriënteer.
Die huidige model van biologiese psigiatrie het nie sy belofte nagekom nie, deels as gevolg van die eng en verkeerde toepassing van die bewysgebaseerde benadering tot geestesgeneeskunde, wat poog om navorsingsdata op die kliniese ervaring van die praktisyn toe te pas.
Alhoewel ons dit nie noodwendig moet hou teen diegene wat dit ontwikkel en ondersteun het nie, moet ons nou hierdie mislukking in ag neem om benaderings, beleide en stelsels van sorg, onderwys en sosiale intervensie te heroorweeg. In hierdie opsig beperk die verslag van die Hoë Raad vir Gesin, Kinderjare en Ouderdom hom nie tot die dokumentasie van die malaise en die redes daarvoor nie: dit stel nuwe benaderings voor en gee besonderhede oor die psigoterapeutiese, opvoedkundige en sosiale strategieë wat waarskynlik tot die begeleiding en versorging sal bydra. van kinders, sowel as die ondersteuning van gesinne.
Dit is waar navorsing en openbare beleidspogings nou moet fokus.
- Serendipity: In die wetenskaplike wêreld dui op 'n vorm van intellektuele beskikbaarheid, wat dit moontlik maak om ryk lesse te trek uit 'n onverwagte ontdekking of 'n fout.
- Dopaminergies: wat werk of reageer op dopamien. Dopamien is van baie wat 'n chemikalie is wat as 'n neurotransmitter in die brein dien en betrokke is by “motoriese beheer, aandag, plesier en motivering, slaap, geheue en kognisie.
- Etiologie: studie van die oorsake van siektes. By uitbreiding: Al die oorsake van 'n siekte.
- 'n Alleel is 'n veranderlike weergawe van dieselfde geen, dit wil sê 'n gevarieerde vorm. Daar is gewoonlik 'n paar allele vir elke geen, maar sommige gene het 'n paar dosyn allele.
Skrywers
Sébastien Ponnou Psigoanalis, Senior Lektor in Opvoedkundige Wetenskappe aan die Universiteit van Rouen Normandië – Frankryk
Xavier Briffault Navorser in sosiale wetenskappe en epistemologie van geestesgesondheid by die Geneeskunde, Wetenskap, Gesondheid, Geestesgesondheid, Samelewingsnavorsingsentrum (CERMES3), Nasionale Sentrum vir Wetenskaplike Navorsing (CNRS)
Openbaarmaking verklaring
Sébastien Ponnou is 'n gekwalifiseerde lid van die HCFEA se Raad vir Kinderjare en Adolessensie. Hy rig verskeie navorsingsprojekte waarvoor die CIRNEF en die Universiteit van Rouen Normandie befondsing van openbare organisasies en onderlinge stigtings ontvang het: Interdissiplinêre Navorsingsinstituut vir Mens en Samelewing (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Region Normandie.
Xavier Briffault is, as 'n sosioloog en epistemoloog van geestesgesondheid, 'n gekwalifiseerde lid van die HCFEA se Raad vir Kinderjare en Adolessensie.
