Kesihatan mental dan penjagaan psikologi kanak-kanak: impass pendekatan "semua biologi".

Laporan baru-baru ini yang diterbitkan oleh Majlis Tinggi untuk Keluarga, Kanak-kanak dan Umur (HCFEA) memberi amaran tentang penderitaan psikologi kanak-kanak dan remaja, serta kekurangan kronik sumber yang diperuntukkan untuk penjagaan, pendidikan dan campur tangan sosial dalam kesihatan mental di Perancis. Dalam artikel kami sebelum ini, kami memperincikan peningkatan berterusan dan tidak wajar dalam penggunaan ubat psikotropik dalam populasi pediatrik di Perancis.

Di sini kami menganalisis idea lama bahawa gangguan mental boleh disebabkan oleh kelainan otak. Dan itu, sebagai asal biologi, disfungsi ini boleh diselesaikan dengan rawatan kimia, elektrik atau mekanikal. Pendekatan ini telah digemari sejak sekian lama, tetapi hasilnya masih terhad. Kerana, sebenarnya, anomali 'dikaitkan' dengan gangguan mental… masalahnya ialah sebab akibatnya.

Preskripsi ini, selalunya di luar konsensus saintifik antarabangsa dan mekanisme kawal selia (keizinan pemasaran dan cadangan agensi kesihatan), bercanggah dengan kata-kata WHO, yang memberi amaran, seawal 2022, bahawa “di seluruh dunia […] dadah di pusat tindak balas terapeutik, manakala campur tangan psikososial dan psikologi serta sokongan rakan sebaya juga merupakan jalan untuk diterokai dan harus ditawarkan”.

Organisasi antarabangsa mengambil pendirian yang kukuh mengenai perkara ini, dengan menyatakan bahawa "untuk berjaya dalam menentukan pendekatan bersepadu, berpusatkan orang, berorientasikan pemulihan dan berasaskan hak untuk kesihatan mental, negara mesti mengubah dan membuka mentaliti, membetulkan sikap stigma dan menghapuskan amalan paksaan”. Untuk ini berlaku, dia menambah, "adalah penting bahawa sistem dan perkhidmatan kesihatan mental meluaskan ufuk mereka di luar model bioperubatan".

Hujung mati psikiatri biologi

Psikiatri biologi' ialah transkripsi langsung paradigma bioperubatan ini.

Pendekatan ini adalah berdasarkan konsep biologi penderitaan psikologi: ia mencari penanda (terutamanya neurobiologi dan genetik) yang mungkin menyediakan asas untuk diagnosis psikiatri dan membuka jalan kepada rawatan perubatan pada dasarnya. Organisasi PBB mengingatkan bahawa ia telah "mendominasi penyelidikan kesihatan mental [...] dalam beberapa dekad kebelakangan ini". Penyelidikan, tetapi juga dasar Perancis sejak dua puluh tahun yang lalu.

Jika institusi kesihatan antarabangsa mengecewakan pencerobohan pendekatan bioperubatan, terutamanya pada kanak-kanak, dan akibatnya dari segi preskripsi berlebihan ubat psikotropik, ia bukan kerana dogmatisme. Ia adalah kerana semakan terkini hasil penyelidikan menunjukkan, secara eksperimen dan empirikal, kegagalan model yang diilhamkan oleh psikiatri biologi.

Kerja mengenai neurobiologi dan genetik gangguan mental telah meningkat secara eksponen sejak empat puluh tahun yang lalu, disokong oleh penambahbaikan dalam pengimejan otak dan teknologi penjujukan genetik. Dua hala tuju utama telah diterokai: pencarian penyebab organik gangguan mental di satu pihak, dan pembangunan rawatan dadah di pihak yang lain.

Malangnya, sumbangan mereka kepada psikiatri klinikal kekal terhad dan bercanggah.

Hampir semua hipotesis penyelidikan mengenai punca neurologi dan genetik gangguan mental - fortiori pada kanak-kanak - telah disangkal oleh apa yang dipanggil kajian princeps (rujukan) dan meta-analisis seterusnya. Paling baik, pelbagai parameter mungkin telah dikaitkan dengan peningkatan kecil dalam risiko membangunkan satu gangguan atau yang lain, tetapi dalam keadaan sedemikian sehingga mereka tidak membenarkan sebarang kesimpulan yang kukuh. Oleh itu, mereka kurang menarik minat pengamal atau pesakit.

Oleh itu, walaupun berdekad penyelidikan intensif:

• Tiada penanda atau ujian biologi telah disahkan untuk menyumbang kepada diagnosis gangguan mental;
• Tiada kelas baru ubat psikotropik telah ditemui dalam tempoh 50 tahun yang lalu, sehinggakan industri farmaseutikal telah hampir menghentikan penyelidikan dalam bidang ini sejak 2010. Ubat semasa ditemui pada 1950-an-1970-an secara kebetulan¹, atau adalah derivatif yang diperoleh dengan cuba mengurangkan kesan buruknya. Keberkesanan mereka juga dianggap rendah oleh yang terkini penerbitan.

Keputusan ini kini disokong oleh badan kerja yang begitu besar sehingga idea untuk meneruskan hipotesis neurobiologi yang sama boleh dipersoalkan. Kemungkinan untuk menemui punca biologi gangguan mental yang akan menyokong pendekatan farmakologi psikiatri biologi semakin berkurangan seiring dengan kemajuan kajian.

Perubahan perspektif ini mula muncul dalam kursus 2000-2010 dan kini disokong secara meluas oleh pakar yang paling terkenal di peringkat antarabangsa.

Sebagai contoh, Steven Hyman, bekas pengarah Institut Kesihatan Mental Kebangsaan ((NIMH, institut penyelidikan kesihatan mental Amerika), menyatakan bahawa "walaupun neurosains telah mencapai kemajuan dalam beberapa dekad kebelakangan ini, kesukaran adalah sedemikian rupa sehingga pencarian punca biologi gangguan mental telah sebahagian besarnya. gagal“. Begitu juga, Thomas Insel, yang menggantikannya sebagai ketua institut berprestij, baru-baru ini mengakui bahawa "penyelidikan neurosains, sebahagian besarnya, belum memberi manfaat kepada pesakit.", dan bahawa "isu yang dibangkitkan oleh penyelidikan psikiatri biologi adalah bukan masalahnya menghadapi pesakit yang mengalami penyakit mental yang serius”.

Jurnal saintifik yang paling berprestij semakin mengambil garis yang sama. Pakar Psikiatri Caleb Gardner (Cambridge) dan ahli antropologi perubatan Arthur Kleinman (Harvard) menulis dalam New England Journal of Medicine pada 2019:

“Walaupun batasan rawatan biologi diiktiraf secara meluas oleh pakar dalam bidang itu, mesej yang lazim kepada masyarakat umum dan seluruh perubatan masih lagi bahawa penyelesaian kepada gangguan mental adalah untuk memadankan diagnosis yang betul dengan ubat yang betul. Akibatnya, diagnosis psikiatri dan ubat psikotropik berkembang pesat di bawah panji perubatan saintifik, walaupun tidak ada pemahaman biologi yang menyeluruh tentang punca gangguan psikiatri atau rawatannya."

Secara amnya, masalah yang ditimbulkan oleh pendekatan bioperubatan kepada kesihatan mental adalah baik didokumenkan bagi lama masa dalam banyak karya oleh pengarang dari pelbagai bidang disiplin – neurosains, psikiatri, sains manusia, sejarah, sosiologi dan sains sosial…

Kesan stigmatisasi

Bertentangan dengan niat baik kempen de-stigmatisasi, yang berpendapat bahawa membenarkan orang yang mengalami gangguan mental berkata "ini bukan saya, ini otak saya" akan memberi manfaat dari segi sosial dan terapeutik, beberapa kajian antarabangsa telah menunjukkan bahawa ia meningkat penolakan sosial, bahaya yang dirasakan dan pesimisme tentang kemungkinan pemulihan. Penjaga yang mematuhi pandangan ini juga menunjukkan kurang empati terhadap pesakit. Akhirnya, pesakit juga lebih pesimis tentang gejala mereka dan lebih cenderung bergantung pada ubat.

Berkenaan dengan lebih khusus kepada kanak-kanak, konsepsi bioperubatan sudah pasti telah menyumbang kepada meningkatkan dalam preskripsi ubat psikotropik. Pada masa yang sama, mereka secara amnya tidak menyukai amalan psikoterapeutik, pendidikan dan sosial, yang telah didokumenkan secara meluas sebagai berkesan dan disyorkan sebagai rawatan lini pertama.

Contoh hiperaktif dan kemurungan

Bagi menyokong analisisnya, HCFEA amat berminat dengan isu Gangguan Hiperaktif Kurang Perhatian (ADHD), yang dianggap sebagai diagnosis paling biasa dalam kanak-kanak usia sekolah, dan dalam isu kemurungan, yang boleh difahami dalam segi beberapa masalah kesihatan mental di kalangan kanak-kanak dan remaja.

Tiada keputusan penting untuk hiperaktif

Kajian pengimejan otak yang diterbitkan pada tahun 1990-an mencadangkan bahawa kemajuan dalam neurobiologi tidak lama lagi akan membolehkan alat diagnostik disahkan. Tiga puluh tahun kemudian, tiada ujian untuk ADHD masih lagi diiktiraf.

Beratus-ratus kajian pengimejan otak struktur dan fungsian telah menunjukkan perbezaan yang berkorelasi dengan ADHD, tetapi tiada satu pun daripada mereka yang sesuai dengan perubahan struktur otak, malah kurang kepada lesi: ADHD tidak boleh secara rasmi layak sebagai penyakit atau gangguan neurologi. Selain itu, mereka secara kuantitatif minimum, bercanggah, dan tidak menarik dari sudut pandangan diagnostik dan amalan terapeutik atau dasar kesihatan. Kerja lain mencadangkan defisit dopamin atau disfungsi dopaminergik² neuron sebagai punca ADHD, tetapi perspektif ini telah diuji dan disangkal.

Secara umum, hipotesis mengenai etiologi neurologi ADHD kini lemah dan bertarikh secara saintifik.

Kajian awal juga mencadangkan etiologi genetik yang kuat³. Persatuan ini atau kesan penyebabnya telah disangkal. Pada masa ini, faktor risiko genetik yang terbaik dan paling ketara ialah perkaitan ADHD dengan alel⁴ pengekodan gen untuk reseptor D4 dopamin. Menurut meta-analisis, peningkatan risiko yang berkaitan hanya 1.33. Lebih tepat lagi, alel ini terdapat dalam 23% kanak-kanak yang didiagnosis dengan ADHD dan hanya 17% kanak-kanak kawalan. Ini tidak mempunyai kaitan klinikal.

Kajian terbaru lebih 300 kajian genetik menyimpulkan bahawa "hasil daripada kajian genetik ADHD masih tidak koheren dan tidak dapat disimpulkan".

Kemurungan: bukan neurologi mahupun genetik

Pada tahun 2022, pasukan pakar Joanna Moncrieff yang diiktiraf di peringkat antarabangsa mengenai kemurungan dan ubat psikotropik menerbitkan kajian yang menunjukkan ketidakkonsistenan pandangan bioperubatan dan rawatan ubat untuk kemurungan.

Penerbitan ini, menggabungkan ulasan dan meta-analisis pada panel bilangan pesakit yang sangat besar, bertujuan untuk menghasilkan sintesis karya utama yang telah mengkaji hubungan antara serotonin dan kemurungan sejak tiga dekad yang lalu. Kesimpulan mereka adalah jelas: mereka tidak menemui bukti yang meyakinkan bahawa kemurungan berkaitan dengan tahap atau aktiviti serotonin yang lebih rendah.

Kebanyakan kajian tidak menemui bukti penurunan aktiviti serotonin pada orang yang mengalami kemurungan berbanding mereka yang tidak mengalami kemurungan. Di samping itu, kajian genetik berkualiti tinggi dengan kuasa statistik yang baik juga menolak sebarang perkaitan antara genotip yang dikaitkan dengan sistem serotonin dan kemurungan.

Apakah akibat ke atas amalan diagnostik dan rawatan serta dasar kesihatan?

Dalam keadaan pengetahuan saintifik semasa, tidak ada hubungan sebab akibat yang mantap antara mekanisme biologi, diagnosis dan rawatan dalam bidang psikiatri, fortiori pada kanak-kanak. Oleh itu, kekurangan serotonin atau dopamin seharusnya tidak lagi digunakan untuk menyokong preskripsi antidepresan atau psikostimulan untuk kemurungan atau ADHD. Ini konsisten dengan keberkesanan rendah rawatan biologi yang diperhatikan.

Dengan cara yang sama, seseorang harus berhati-hati tentang penggunaan kategori diagnostik yang diwarisi daripada tatanama besar seperti DSM, Manual Diagnostik dan Statistik Persatuan Psikiatri Amerika yang berkuasa, rujukan antarabangsa. Dengan ketiadaan etiologi biologi, kategori diagnostik yang diterangkan dalam DSM tidak mempunyai kesahan saintifik: mereka tidak menandakan sebarang entiti semula jadi yang boleh dikenal pasti yang boleh ditafsirkan sebagai penyakit. Perkara yang sama berlaku untuk diagnosis psikiatri dalam ICD-10, Klasifikasi Penyakit Antarabangsa yang diterbitkan oleh WHO.

Kekurangan kesahihan ini nyata dalam kebolehubahan diagnosis mengikut umur kanak-kanak, perkadaran tinggi morbiditi bersama, dan kepelbagaian situasi klinikal yang tatanama tidak membenarkan untuk memahami secara terperinci - lebih-lebih lagi kerana, disebabkan epistemologi naturalistik mereka, ia dibina untuk bebas daripada konteks kejadian gangguan.

Selain itu, walaupun evolusinya, DSM masih mengalami masalah kebolehpercayaan: keputusan diagnostik yang dibuat oleh dua doktor mengenai pesakit yang sama adalah terlalu kerap berbeza, yang mengehadkan minat mereka. Memandangkan kelemahan saintifiknya dan memandangkan ia "menjadi penghalang kepada penyelidikan", NIMH, pembiaya utama penyelidikan kesihatan mental di seluruh dunia, memisahkan diri daripadanya.

Masalahnya bukan sahaja epistemik tetapi juga politik: sejak tahun 2000-an, Perancis telah bergantung pada idea bahawa diagnosis ini boleh menjadi asas untuk cadangan standard amalan baik. Hasilnya mengecewakan. Tiga puluh tahun dasar kesihatan mental yang berorientasikan pendekatan bioperubatan tidak menghalang peningkatan penderitaan psikologi kanak-kanak dan remaja, peningkatan kadar bunuh diri, defisit kronik dalam bekalan penjagaan, kemerosotan institusi dan pasukan penjagaan dan pendidikan, a kesan gunting antara permintaan dan bekalan penjagaan, masa menunggu yang tidak dapat ditanggung, peningkatan berterusan dalam penggunaan ubat psikotropik…

Mengambil kira kemajuan dalam penyelidikan juga bermakna mempertimbangkan ketiadaan keputusan yang meyakinkan sebagai evolusi pengetahuan saintifik dalam haknya sendiri, yang mampu mengorientasikan semula dasar awam dan amalan penyelidikan.

Model psikiatri biologi semasa tidak menepati janjinya, sebahagiannya kerana aplikasi sempit dan salah arah pendekatan berasaskan bukti untuk perubatan mental, yang bertujuan untuk menggunakan data penyelidikan kepada pengalaman klinikal pengamal.

Walaupun kita tidak semestinya menentang mereka yang membangunkan dan menyokongnya, kita kini mesti mengambil kira kegagalan ini untuk memikirkan semula pendekatan, dasar dan sistem penjagaan, pendidikan dan campur tangan sosial. Dalam hal ini, laporan Majlis Tinggi untuk Keluarga, Kanak-kanak dan Umur tidak mengehadkan dirinya untuk mendokumentasikan rasa tidak enak itu dan sebab-sebabnya: ia mencadangkan pendekatan baharu dan memperincikan strategi psikoterapeutik, pendidikan dan sosial yang mungkin menyumbang kepada iringan dan penjagaan. kanak-kanak, serta sokongan keluarga.

Di sinilah usaha penyelidikan dan dasar awam kini mesti ditumpukan.

1. Serendipity: Dalam dunia saintifik menetapkan satu bentuk ketersediaan intelektual, yang memungkinkan untuk menarik pelajaran yang kaya daripada penemuan atau kesilapan yang tidak dijangka.
2. Dopaminergik: yang berfungsi atau bertindak balas terhadap dopamin. Dopamine adalah daripada kebanyakan bahan kimia yang berfungsi sebagai neurotransmitter di otak dan terlibat dalam "kawalan motor, perhatian, keseronokan dan motivasi, tidur, ingatan dan kognisi.
3. Etiologi: kajian tentang punca penyakit. Dengan lanjutan: Semua punca penyakit.
4. Alel ialah versi pembolehubah gen yang sama, iaitu bentuk yang berbeza-beza. Biasanya terdapat beberapa alel untuk setiap gen, tetapi sesetengah gen mempunyai beberapa dozen alel.

Pengarang

Sébastien Ponnou Psikoanalisis, Pensyarah Kanan dalam Sains Pendidikan di Universiti Rouen Normandy - Perancis

Xavier Briffault Penyelidik dalam sains sosial dan epistemologi kesihatan mental di Perubatan, Sains, Kesihatan, Kesihatan Mental, Pusat Penyelidikan Masyarakat (CERMES3), Pusat Penyelidikan Saintifik Kebangsaan (CNRS)

Kenyataan pendedahan

Sébastien Ponnou ialah ahli layak Majlis HCFEA mengenai Kanak-kanak dan Remaja. Beliau mengarahkan beberapa projek penyelidikan yang mana CIRNEF dan Universiti Rouen Normandie telah menerima pembiayaan daripada organisasi awam dan yayasan bersama: Institut Penyelidikan Antara Disiplin untuk Manusia dan Masyarakat (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Region Normandie.

Xavier Briffault ialah, sebagai ahli sosiologi dan ahli epistemologi kesihatan mental, ahli yang berkelayakan dari Majlis HCEA tentang Kanak-kanak dan Remaja.