Saúde mental e atendimento psicológico à criança: os impasses da abordagem “todo biológico”

O recente relatório publicado pelo Conselho Superior de Família, Infância e Idade (HCFEA) alerta para o sofrimento psicológico de crianças e adolescentes, bem como para a falta crônica de recursos destinados a cuidados, educação e intervenção social em saúde mental na França. Em nosso artigo anterior, detalhamos o aumento contínuo e inapropriado do consumo de drogas psicotrópicas na população pediátrica na França.

Aqui analisamos a velha ideia de que um transtorno mental pode ser causado por uma anormalidade cerebral. E que, sendo de origem biológica, essa disfunção pode ser resolvida por tratamento químico, elétrico ou mecânico. Essa abordagem tem sido favorecida por muito tempo, mas os resultados permanecem limitados. Porque, de facto, as anomalias estão 'associadas' às perturbações mentais… o problema é a sua causalidade.

Essas prescrições, muitas vezes fora do consenso científico internacional e dos mecanismos regulatórios (autorizações de comercialização e recomendações de agências de saúde), contradizem as palavras da OMS, que alertou, ainda em 2022, que “em todo o mundo […] drogas no centro da resposta terapêutica, enquanto intervenções psicossociais e psicológicas e apoio de pares também são caminhos a serem explorados e devem ser oferecidos”.

A organização internacional assume uma posição firme sobre o assunto, afirmando que “para conseguir definir uma abordagem integrada, centrada na pessoa, orientada para a recuperação e baseada em direitos para a saúde mental, os países devem mudar e abrir mentalidades, corrigir atitudes estigmatizantes e eliminar práticas coercitivas”. Para que isso aconteça, acrescenta, “é fundamental que os sistemas e serviços de saúde mental ampliem seus horizontes para além do modelo biomédico”.

Os becos sem saída da psiquiatria biológica

A psiquiatria biológica é a transcrição direta desse paradigma biomédico.

Esta abordagem assenta numa concepção biológica do sofrimento psíquico: procura marcadores (principalmente neurobiológicos e genéticos) susceptíveis de fundamentar diagnósticos psiquiátricos e abrir caminho a tratamentos essencialmente medicinais. A organização da ONU lembra que “dominou a pesquisa em saúde mental […] nas últimas décadas”. Pesquisa, mas também políticas francesas nos últimos vinte anos.

Se as instituições internacionais de saúde deploram a invasão das abordagens biomédicas, particularmente em crianças, e suas consequências em termos de prescrição excessiva de psicofármacos, não é por dogmatismo. É porque uma revisão atualizada dos resultados das pesquisas mostra, experimental e empiricamente, os impasses dos modelos inspirados na psiquiatria biológica.

O trabalho em neurobiologia e genética de transtornos mentais aumentou exponencialmente nos últimos quarenta anos, apoiado por melhorias em imagens cerebrais e tecnologias de sequenciamento genético. Duas direções principais foram exploradas: a busca por uma causalidade orgânica dos transtornos mentais, por um lado, e o desenvolvimento de tratamentos medicamentosos, por outro.

Infelizmente, suas contribuições para a psiquiatria clínica permanecem limitadas e contraditórias.

Quase todas as hipóteses de pesquisa sobre as causas neurológicas e genéticas dos transtornos mentais – a fortiori em crianças – foram refutadas pelos chamados estudos princeps (de referência) e meta-análises posteriores. Na melhor das hipóteses, vários parâmetros podem ter sido associados a aumentos marginais no risco de desenvolver um distúrbio ou outro, mas em condições que não permitem conclusões firmes. Eles são, portanto, de pouco interesse para os profissionais ou pacientes.

Assim, apesar de décadas de intensa pesquisa:

• Nenhum marcador ou teste biológico foi validado para contribuir com o diagnóstico de transtornos mentais;
• Nenhuma nova classe de drogas psicotrópicas foi descoberta nos últimos 50 anos, tanto que a indústria farmacêutica praticamente cessou as pesquisas nessa área desde 2010. As drogas atuais foram descobertas nas décadas de 1950-1970 por acaso¹, ou são derivados obtidos tentando reduzir os seus efeitos adversos. Sua eficácia também é considerada baixa pelos últimos publicações.

Esses resultados são agora apoiados por um corpo de trabalho tão grande que a ideia de continuar com as mesmas hipóteses neurobiológicas é questionável. A probabilidade de descobrir uma causa biológica de transtornos mentais que apoiaria a abordagem farmacológica da psiquiatria biológica está diminuindo à medida que os estudos avançam.

Essa mudança de perspectiva começou a surgir no curso dos anos 2000-2010 e conta agora com o amplo apoio dos mais conceituados especialistas a nível internacional.

Por exemplo, Steven Hyman, ex-diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental ((NIMH, instituto americano de pesquisa em saúde mental), afirma que “embora a neurociência tenha feito progressos nas últimas décadas, as dificuldades são tantas que a busca pelas causas biológicas dos transtornos mentais tem sido amplamente fracassado“. Da mesma forma, Thomas Insel, que o sucedeu como chefe do prestigioso instituto, admitiu recentemente que “a pesquisa em neurociência ainda não beneficiou os pacientes em sua maior parte”, e que “as questões levantadas pela pesquisa em psiquiatria biológica foram não é o problema diante de pacientes com doença mental grave”.

As revistas científicas de maior prestígio seguem cada vez mais a mesma linha. Psiquiatra Caleb Gardner (Cambridge) e médico antropólogo Arthur Kleinman (Harvard) escreveu no New England Journal of Medicine em 2019:

“Embora as limitações dos tratamentos biológicos sejam amplamente reconhecidas pelos especialistas da área, a mensagem que prevalece para o público em geral e para o resto da medicina ainda é que a solução para os transtornos mentais é combinar o diagnóstico certo com o medicamento certo. Como resultado, os diagnósticos psiquiátricos e as drogas psicotrópicas proliferam sob a bandeira da medicina científica, embora não haja uma compreensão biológica completa das causas dos transtornos psiquiátricos ou de seus tratamentos”.

Em geral, os problemas colocados pela abordagem biomédica da saúde mental têm sido bem documentado para uma longo em vez inúmeras obras por autores de múltiplas áreas disciplinares – neurociências, psiquiatria, ciências humanas, história, sociologia e ciências sociais…

efeitos de estigmatização

Ao contrário das boas intenções das campanhas de desestigmatização, que pensavam que permitir que as pessoas com perturbações mentais dissessem “não sou eu, é o meu cérebro” seria social e terapeuticamente benéfico, vários estudos internacionais têm mostrado que é aumentou rejeição social, periculosidade percebida e pessimismo sobre a possibilidade de recuperação. Os cuidadores que aderiram a esta visão também mostraram menos empatia em relação aos pacientes. Finalmente, os pacientes também eram mais pessimistas sobre seus sintomas e mais propensos a depender de medicamentos.

No que diz respeito mais especificamente crianças, as concepções biomédicas sem dúvida contribuíram para a aumentar na prescrição de psicofármacos. Ao mesmo tempo, são geralmente desfavoráveis ​​às práticas psicoterapêuticas, educativas e sociais, amplamente documentadas como eficazes e recomendadas como tratamento de primeira linha.

O exemplo da hiperatividade e da depressão

Em apoio à sua análise, o HCFEA interessou-se particularmente pela questão do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), considerado o diagnóstico mais comum em crianças em idade escolar, e pela questão da depressão, que pode ser compreendida em vários problemas de saúde mental em crianças e adolescentes.

Nenhum resultado significativo para hiperatividade

Estudos de imagens cerebrais publicados na década de 1990 sugeriram que os avanços na neurobiologia logo permitiriam a validação de ferramentas de diagnóstico. Trinta anos depois, nenhum teste para TDAH foi reconhecido.

Centenas de estudos de imagens estruturais e funcionais do cérebro mostraram diferenças correlacionadas com o TDAH, mas nenhum deles corresponde a alterações cerebrais estruturais e muito menos a lesões: o TDAH não pode, portanto, ser formalmente qualificado como uma doença ou distúrbio neurológico. Além disso, eles são quantitativamente mínimos, contraditórios e sem interesse do ponto de vista visão de diagnóstico e práticas terapêuticas ou políticas de saúde. Outro trabalho sugeriu um déficit de dopamina ou disfunção do dopaminérgico² neurônios como a causa do TDAH, mas essa perspectiva foi testado e refutado.

Em geral, as hipóteses sobre a etiologia neurológica do TDAH são hoje cientificamente fracas e datadas.

Estudos iniciais também sugeriram uma forte etiologia genética³. Essas associações ou seu impacto causal foram refutados. Atualmente, o fator de risco genético mais bem estabelecido e significativo é a associação do TDAH com um alelo⁴ do gene que codifica o receptor de dopamina D4. De acordo com uma metanálise, o aumento associado do risco é de apenas 1.33. Mais precisamente, esse alelo está presente em 23% das crianças diagnosticadas com TDAH e apenas 17% das crianças controle. Isto não tem relevância clínica.

Uma revisão recente de mais de 300 estudos genéticos conclui que “os resultados dos estudos genéticos do TDAH ainda são incoerentes e inconclusivos”.

Depressão: nem neurológica nem genética

Em 2022, a equipe de Joanna Moncrieff de especialistas reconhecidos internacionalmente em depressão e drogas psicotrópicas publicou um estudo que demonstrou a inconsistência das visões biomédicas e tratamentos medicamentosos para a depressão.

Esta publicação, combinando revisões e meta-análises em um painel de um número muito grande de pacientes, teve como objetivo produzir uma síntese dos principais trabalhos que estudaram as ligações entre serotonina e depressão nas últimas três décadas. A conclusão deles é clara: eles não encontraram evidências convincentes de que a depressão esteja relacionada a níveis ou atividade mais baixos de serotonina.

A maioria dos estudos não encontrou evidências de redução da atividade da serotonina em pessoas com depressão em comparação com aquelas sem depressão. Além disso, estudos genéticos de alta qualidade e com bom poder estatístico também descartam qualquer associação entre genótipos associados ao sistema serotoninérgico e depressão.

Que consequências nas práticas de diagnóstico e tratamento e nas políticas de saúde?

No estado atual do conhecimento científico, não há nexo causal estabelecido entre mecanismos biológicos, diagnóstico e tratamento no campo da psiquiatria, a fortiori em crianças. Uma deficiência de serotonina ou dopamina não deve mais ser usada para apoiar a prescrição de antidepressivos ou psicoestimulantes para depressão ou TDAH. Isso é consistente com a baixa eficácia dos tratamentos biológicos observada.

Da mesma forma, deve-se ter cuidado com o uso de categorias diagnósticas herdadas de grandes nomenclaturas como o DSM, o Manual Diagnóstico e Estatístico da poderosa American Psychiatric Association, referência internacional. Na ausência de uma etiologia biológica, as categorias diagnósticas descritas no DSM não têm validade científica: não denotam nenhuma entidade natural identificável que possa ser interpretada como uma doença. O mesmo vale para os diagnósticos psiquiátricos da CID-10, a Classificação Internacional de Doenças publicada pela OMS

Esta falta de validade manifesta-se na variabilidade dos diagnósticos consoante a idade da criança, na elevada proporção de comorbilidades e na heterogeneidade das situações clínicas que as nomenclaturas não permitem apreender com detalhe – tanto mais que, devido à sua epistemologia naturalista, foram construídos para serem independentes dos contextos de ocorrência dos transtornos.

Além disso, apesar de suas evoluções, o DSM ainda sofre de problemas de confiabilidade: as decisões diagnósticas tomadas por dois médicos sobre o mesmo paciente muitas vezes são diferentes, o que limita seu interesse. Dada a sua fragilidade científica e considerando que “tinha sido um obstáculo à investigação”, o NIMH, principal financiador da investigação em saúde mental a nível mundial, dissociou-se dela.

O problema não é apenas epistêmico, mas também político: desde os anos 2000, a França conta com a ideia de que esses diagnósticos poderiam ser a base para recomendações padronizadas de boas práticas. O resultado é decepcionante. Trinta anos de políticas de saúde mental orientadas por enfoques biomédicos não impediram o aumento do sofrimento psíquico de crianças e adolescentes, o aumento das taxas de suicídio, o déficit crônico na oferta de cuidados, a deterioração das instituições e das equipes assistenciais e educativas, a efeito tesoura entre a procura e a oferta de cuidados, tempos de espera insuportáveis, aumento contínuo do consumo de psicotrópicos…

Levar em conta os avanços da pesquisa significa também considerar a ausência de resultados convincentes como uma evolução do conhecimento científico por si só, capaz de reorientar as políticas públicas e as práticas de pesquisa.

O atual modelo de psiquiatria biológica não cumpriu sua promessa, em parte por causa da aplicação estreita e equivocada da abordagem baseada em evidências à medicina mental, que busca aplicar dados de pesquisa à experiência clínica do praticante.

Embora não devamos necessariamente acusá-lo de quem o desenvolveu e apoiou, devemos agora ter em conta esta falha para repensar abordagens, políticas e sistemas de cuidados, educação e intervenção social. A este respeito, o relatório do Conselho Superior da Família, Infância e Idade não se limita a documentar o mal-estar e as suas causas: propõe novas abordagens e detalha as estratégias psicoterapêuticas, educativas e sociais susceptíveis de contribuir para o acompanhamento e cuidado das crianças, bem como o apoio das famílias.

É aqui que os esforços de pesquisa e políticas públicas devem agora se concentrar.

1. Serendipidade: No mundo científico designa uma forma de disponibilidade intelectual, que permite tirar ricas lições de uma descoberta inesperada ou de um erro.
2. Dopaminérgico: que funciona ou reage à dopamina. A dopamina é de muitos que é uma substância química que serve como neurotransmissor no cérebro e está envolvida no “controle motor, atenção, prazer e motivação, sono, memória e cognição.
3. Etiologia: estudo das causas das doenças. Por extensão: Todas as causas de uma doença.
4. Um alelo é uma versão variável do mesmo gene, ou seja, uma forma variada. Geralmente existem alguns alelos para cada gene, mas alguns genes têm várias dezenas de alelos.

autores

Sébastien Ponnou Psicanalista, Professora Sênior em Ciências da Educação na Universidade de Rouen Normandy – França

Xavier Briffault Investigadora em ciências sociais e epistemologia da saúde mental no Centro de Investigação em Medicina, Ciência, Saúde, Saúde Mental, Sociedade (CERMES3), Centro Nacional de Investigação Científica (CNRS)

Declaração de divulgação

Sébastien Ponnou é membro qualificado do Conselho de Infância e Adolescência do HCFEA. Ele dirige vários projetos de pesquisa para os quais o CIRNEF e a Universidade de Rouen Normandie receberam financiamento de organizações públicas e fundações mútuas: Interdisciplinary Research Institute for Man and Society (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Xavier Briffault é, como sociólogo e epistemólogo da saúde mental, membro qualificado do Conselho de Infância e Adolescência do HCFEA.