Психічне здоров’я та психологічний догляд за дитиною: тупикові шляхи «всебіологічного» підходу

Недавній звіт, опублікований Вищою радою у справах сім’ї, дитинства та віку (HCFEA), попереджає про психологічні страждання дітей і підлітків, а також про хронічну нестачу ресурсів, які виділяються на догляд, освіту та соціальне втручання у психічне здоров’я у Франції. У нашій попередній статті ми детально описали постійне та невідповідне зростання споживання психотропних препаратів серед дітей у Франції.

Тут ми аналізуємо стару думку про те, що психічний розлад може бути спричинений аномалією мозку. І що, оскільки ця дисфункція має біологічне походження, її можна вирішити хімічним, електричним або механічним лікуванням. Цей підхід надавав перевагу протягом тривалого часу, але результати залишаються обмеженими. Тому що насправді аномалії «асоціюються» з психічними розладами... проблема полягає в їх причинно-наслідковому зв'язку.

Ці рецепти, часто поза міжнародним науковим консенсусом і регуляторними механізмами (дозволи на продаж і рекомендації медичних установ), суперечать словам ВООЗ, яка нещодавно в 2022 році попередила, що «в усьому світі […] поточна практика передбачає застосування психотропних засобів. наркотики в центрі терапевтичної відповіді, тоді як психосоціальні та психологічні втручання та підтримка з боку однолітків також є напрямками, які слід вивчити та пропонувати».

Міжнародна організація займає рішучу позицію щодо цього питання, заявляючи, що «щоб досягти успіху у визначенні інтегрованого, орієнтованого на людину, орієнтованого на одужання та правового підходу до психічного здоров’я, країни повинні змінити та відкрити менталітет, виправити стигматизаційне ставлення та усунути примусові практики». Щоб це сталося, додає вона, «важливо, щоб системи та служби психічного здоров’я розширювали свої горизонти за межі біомедичної моделі».

Тупики біологічної психіатрії

Біологічна психіатрія є прямою транскрипцією цієї біомедичної парадигми.

Цей підхід базується на біологічній концепції психологічного страждання: він шукає маркери (переважно нейробіологічні та генетичні), які, ймовірно, стануть основою для психіатричних діагнозів і відкриють шлях до, по суті, медикаментозного лікування. Організація ООН нагадує, що вона «домінувала в дослідженнях психічного здоров’я […] протягом останніх десятиліть». Дослідження, а також політика Франції за останні двадцять років.

Якщо міжнародні установи охорони здоров’я висловлюють жаль з приводу вторгнення біомедичних підходів, особливо у дітей, та їхніх наслідків у плані надмірного призначення психотропних препаратів, то це не через догматизм. Це тому, що оновлений огляд результатів досліджень показує, експериментально та емпірично, безвихідь моделей, навіяних біологічною психіатрією.

Робота над нейробіологією та генетикою психічних розладів експоненціально зросла за останні сорок років завдяки вдосконаленню технологій візуалізації мозку та генетичного секвенування. Було досліджено два основних напрямки: пошук органічного причинно-наслідкового зв'язку психічних розладів, з одного боку, і розробка медикаментозного лікування, з іншого.

На жаль, їхній внесок у клінічну психіатрію залишається обмеженим і суперечливим.

Майже всі дослідницькі гіпотези про неврологічні та генетичні причини психічних розладів – тим більше у дітей – були спростовані так званими принциповими (еталонними) дослідженнями та подальшими мета-аналізами. У найкращому випадку різні параметри могли бути пов’язані з незначним збільшенням ризику розвитку того чи іншого розладу, але за таких умов, що вони не дозволяють робити жодних твердих висновків. Тому вони не представляють особливого інтересу ні для лікарів, ні для пацієнтів.

Таким чином, незважаючи на десятиліття інтенсивних досліджень:

• Жоден маркер або біологічний тест не підтверджено для діагностики психічних розладів;
• За останні 50 років не було відкрито жодного нового класу психотропних препаратів, настільки, що фармацевтична промисловість фактично припинила дослідження в цій галузі з 2010 року. Сучасні препарати були відкриті в 1950-1970-х роках випадково.¹, або є похідними, отриманими шляхом спроби зменшити їхні несприятливі ефекти. Останні також вважають їхню ефективність низькою публікаціям.

Зараз ці результати підтверджені такою великою кількістю робіт, що ідея продовження тих самих нейробіологічних гіпотез викликає сумніви. Імовірність виявлення біологічної причини психічних розладів, яка підтримала б фармакологічний підхід біологічної психіатрії, зменшується з прогресом досліджень.

Ця зміна точки зору почала з’являтися в курс 2000-2010-х років і зараз широко підтримується найвідомішими спеціалістами на міжнародному рівні.

Наприклад, Стівен Хайман, колишній директор Національного інституту психічного здоров'я ((НІМХ, Американський інститут досліджень психічного здоров’я), стверджує, що «хоча нейронаука досягла прогресу за останні десятиліття, труднощі такі, що пошук біологічних причин психічних розладів значною мірою не вдалося“. Подібним чином Томас Інсел, який змінив його на посаді голови престижного інституту, нещодавно визнав, що «дослідження нейронауки здебільшого ще не принесли користі пацієнтам», і що «проблеми, які піднімає дослідження біологічної психіатрії, були не проблема з пацієнтами з серйозними психічними захворюваннями».

Найпрестижніші наукові журнали все частіше дотримуються такої ж лінії. Психіатр Калеб Гарднер (Кембридж) і медичний антрополог Артур Клейнман (Гарвард) пише у журналі New England Journal of Medicine у ​​2019 році:

«Хоча обмеження біологічних методів лікування широко визнаються фахівцями в цій галузі, переважаюче повідомлення для широкої громадськості та решти медицини все ще полягає в тому, що вирішенням психічних розладів є підбір правильного діагнозу до правильного препарату. У результаті психіатричні діагнози та психотропні препарати поширюються під прапором наукової медицини, навіть незважаючи на відсутність глибокого біологічного розуміння причин психічних розладів або їх лікування».

Загалом, проблеми, пов’язані з біомедичним підходом до психічного здоров’я, були хорошими документований для довго час в численні твори авторами з багатьох галузей дисципліни – неврології, психіатрії, гуманітарних наук, історії, соціології та соціальних наук…

Ефекти стигматизації

Всупереч благим намірам кампаній дестигматизації, які вважали, що дозволити людям із психічними розладами говорити «це не я, це мій мозок» було б соціально й терапевтично корисним, кілька міжнародних досліджень показали, що це збільшений соціальне відторгнення, уявлення про небезпеку та песимізм щодо можливості одужання. Вихователі, які дотримуються цієї точки зору, теж показали менше співпереживання по відношенню до пацієнтів. Нарешті, пацієнти також були більш песимістичними щодо своїх симптомів і частіше покладалися на ліки.

Що стосується більш конкретно діти, біомедичні концепції, безсумнівно, сприяли збільшити при призначенні психотропних засобів. У той же час вони, як правило, несприятливі для психотерапевтичних, освітніх і соціальних практик, які були широко задокументовані як ефективні та рекомендовані як лікування першої лінії.

Приклад гіперактивності та депресії

На підтримку свого аналізу HCFEA особливо зацікавився проблемою синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ), який вважається найпоширенішим діагнозом у дітей шкільного віку, а також проблемою депресії, яку можна зрозуміти в щодо кількох проблем психічного здоров’я у дітей та підлітків.

Немає істотних результатів щодо гіперактивності

Дослідження візуалізації мозку, опубліковані в 1990-х роках, показали, що прогрес у нейробіології незабаром дозволить підтвердити діагностичні інструменти. Через тридцять років жоден тест на СДУГ ще не був визнаний.

Сотні досліджень структурної та функціональної візуалізації мозку показали відмінності, пов’язані з СДУГ, але жодне з них не відповідає структурним змінам мозку, і тим більше ураженням: тому СДУГ не можна формально кваліфікувати як неврологічне захворювання чи розлад. Крім того, вони кількісно мінімальні, суперечливі і не представляють інтересу з точки зору вид діагностики і терапевтичні практики або політика охорони здоров'я. Інші роботи свідчать про дефіцит дофаміну або дисфункцію дофамінергічної системи² нейрони як причина СДУГ, але ця перспектива було перевірено та спростовано.

Загалом, гіпотези щодо неврологічної етіології СДУГ зараз науково слабкі та застарілі.

Початкові дослідження також припустили сильну генетичну етіологію³. Ці асоціації або їхній причинно-наслідковий вплив було спростовано. В даний час найбільш встановленим і найбільш значущим генетичним фактором ризику є асоціація СДУГ з алелем⁴ гена, що кодує рецептор дофаміну D4. Згідно з мета-аналізом, пов’язане збільшення ризику становить лише 1.33. Точніше, цей алель присутній у 23% дітей з діагнозом СДУГ і лише у 17% дітей контрольної групи. Це не має клінічного значення.

У нещодавньому огляді понад 300 генетичних досліджень зроблено висновок, що «результати генетичних досліджень СДУГ все ще непослідовні та непереконливі».

Депресія: ні неврологічна, ні генетична

У 2022 році команда всесвітньо визнаних експертів із депресії та психотропних препаратів під керівництвом Джоанни Монкріфф опублікувала дослідження, яке продемонструвало непослідовність біомедичних поглядів і медикаментозного лікування депресії.

Ця публікація, що об’єднує огляди та мета-аналіз групи дуже великої кількості пацієнтів, мала на меті створити синтез основних робіт, які вивчали зв’язок між серотоніном і депресією за останні три десятиліття. Їхній висновок однозначний: вони не знайшли переконливих доказів того, що депресія пов’язана з низьким рівнем або активністю серотоніну.

Більшість досліджень не виявили жодних доказів зниження активності серотоніну у людей з депресією порівняно з людьми без депресії. Крім того, високоякісні генетичні дослідження з хорошою статистичною потужністю також виключають будь-який зв'язок між генотипами, пов'язаними з системою серотоніну, і депресією.

Які наслідки для діагностичної та лікувальної практики та політики охорони здоров’я?

У сучасному стані наукових знань не існує встановленого причинно-наслідкового зв’язку між біологічними механізмами, діагностикою та лікуванням у сфері психіатрії, тим більше у дітей. Тому дефіцит серотоніну або дофаміну більше не слід використовувати для підтримки призначення антидепресантів або психостимуляторів при депресії або СДУГ. Це узгоджується з низькою ефективністю спостережуваної біологічної обробки.

Таким же чином слід бути обережним щодо використання діагностичних категорій, успадкованих від великих номенклатур, таких як DSM, Діагностичний і статистичний посібник потужної Американської психіатричної асоціації, міжнародний довідник. За відсутності біологічної етіології діагностичні категорії, описані в DSM, не мають наукової обґрунтованості: вони не позначають жодної ідентифікованої природної сутності, яку можна було б інтерпретувати як хворобу. Те саме стосується психіатричних діагнозів у МКХ-10, Міжнародній класифікації хвороб, опублікованій ВООЗ.

Цей брак обґрунтованості проявляється у варіабельності діагнозів відповідно до віку дитини, високій частці супутніх захворювань та неоднорідності клінічних ситуацій, які номенклатури не дозволяють детально охопити – тим більше, що, завдяки своїй натуралістичній епістемології вони були сконструйовані таким чином, щоб бути незалежними від контексту виникнення розладів.

Крім того, незважаючи на еволюцію, DSM все ще страждає від проблем з надійністю: діагностичні рішення, прийняті двома лікарями щодо одного пацієнта, надто часто відрізняються, що обмежує їхній інтерес. Враховуючи його наукову слабкість і вважаючи, що він «був перешкодою для досліджень», NIMH, головний спонсор досліджень психічного здоров’я в усьому світі, відмежувався від нього.

Проблема не лише епістемологічна, а й політична: з 2000-х років Франція покладалася на ідею, що ці діагнози можуть бути основою для стандартизованих рекомендацій належної практики. Результат невтішний. Тридцять років політики психічного здоров’я, орієнтованої на біомедичні підходи, не запобігли збільшенню психологічних страждань дітей і підлітків, збільшенню рівня самогубств, хронічному дефіциту надання допомоги, погіршенню стану закладів і груп догляду та освіти, ефект ножиць між попитом на допомогу та пропозицією, нестерпний час очікування, постійне зростання споживання психотропних препаратів...

Врахування досягнень у дослідницькій діяльності також означає розгляд відсутності переконливих результатів як еволюції наукового знання як власного права, здатного переорієнтувати державну політику та дослідницьку практику.

Поточна модель біологічної психіатрії не виправдала своїх обіцянок, частково через вузьке та хибне застосування підходу, заснованого на доказах, до психічної медицини, яка прагне застосувати дані досліджень до клінічного досвіду практикуючого лікаря.

Хоча ми не обов’язково повинні звинувачувати це у тих, хто його розробив і підтримував, ми повинні зараз взяти до уваги цей провал, щоб переосмислити підходи, політику та системи догляду, освіти та соціального втручання. У зв’язку з цим звіт Вищої ради у справах сім’ї, дитинства та віку не обмежується лише документуванням нездужання та його причин: він пропонує нові підходи та докладно описує психотерапевтичні, освітні та соціальні стратегії, які можуть сприяти супроводу та догляду. дітей, а також підтримка сімей.

Саме на цьому тепер мають бути зосереджені зусилля з дослідження та державної політики.

1. Серендіпіті: у науковому світі позначає форму інтелектуальної доступності, яка дає змогу витягнути багаті уроки з несподіваного відкриття чи помилки.
2. Дофамінергічний: який діє або реагує на дофамін. Допамін є одним із багатьох хімічних речовин, які служать нейромедіаторами в мозку та беруть участь у «моторному контролі, увазі, насолоді та мотивації, сні, пам’яті та пізнанні.
3. Етіологія: вивчення причин захворювань. У розширенні: усі причини захворювання.
4. Алель — це варіабельна версія того самого гена, тобто варіативна форма. Зазвичай існує кілька алелів для кожного гена, але деякі гени мають кілька десятків алелів.

Автори

Себастьян Пону Психоаналітик, старший викладач педагогічних наук Університету Руан Нормандія – Франція

Ксав'єр Бріффолт Дослідник із соціальних наук та епістемології психічного здоров’я в Медицині, науці, здоров’ї, психічному здоров’ї, дослідницькому центрі суспільства (CERMES3), Національному центрі наукових досліджень (CNRS)

Заява про розкриття інформації

Себастьян Пону є кваліфікованим членом Ради з питань дитинства та підліткового віку HCFEA. Він керує декількома дослідницькими проектами, для яких CIRNEF і Університет Руан-Нормандія отримали фінансування від громадських організацій і взаємних фондів: Міждисциплінарний дослідницький інститут людини та суспільства (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Як соціолог і епістемолог психічного здоров'я Ксав'є Бріффо є кваліфікованим членом Ради HCFEA з питань дитинства та підліткового віку.