Salute mentale e assistenza psicologica del bambino: le impasse dell'approccio “tutto biologico”.

Il recente rapporto pubblicato dal Consiglio superiore per la famiglia, l'infanzia e l'età (HCFEA) mette in guardia sulla sofferenza psicologica di bambini e adolescenti, nonché sulla cronica mancanza di risorse destinate all'assistenza, all'istruzione e all'intervento sociale nella salute mentale in Francia. Nel nostro precedente articolo abbiamo dettagliato il continuo e inappropriato aumento del consumo di psicofarmaci nella popolazione pediatrica in Francia.

Qui analizziamo la vecchia idea che un disturbo mentale possa essere causato da un'anomalia cerebrale. E che, essendo di origine biologica, questa disfunzione può essere risolta mediante trattamento chimico, elettrico o meccanico. Questo approccio è stato favorito per molto tempo, ma i risultati rimangono limitati. Perché, infatti, le anomalie sono 'associate' ai disturbi mentali… il problema è la loro causalità.

Queste prescrizioni, spesso al di fuori del consenso scientifico internazionale e dei meccanismi normativi (autorizzazioni all'immissione in commercio e raccomandazioni delle agenzie sanitarie), contraddicono le parole dell'OMS, che avvertiva, ancora nel 2022, che “in tutto il mondo […] farmaci al centro della risposta terapeutica, mentre anche gli interventi psicosociali e psicologici e il sostegno tra pari sono strade da esplorare e dovrebbero essere offerte”.

L'organizzazione internazionale prende una posizione forte sul tema, affermando che “per riuscire a definire un approccio alla salute mentale integrato, centrato sulla persona, orientato al recupero e basato sui diritti, i paesi devono cambiare e aprire le mentalità, correggere gli atteggiamenti stigmatizzanti ed eliminare pratiche coercitive”. Perché ciò avvenga, aggiunge, “è fondamentale che i sistemi ei servizi di salute mentale allarghino i loro orizzonti oltre il modello biomedico”.

I vicoli ciechi della psichiatria biologica

La "psichiatria biologica" è la trascrizione diretta di questo paradigma biomedico.

Questo approccio si basa su una concezione biologica della sofferenza psicologica: cerca marcatori (principalmente neurobiologici e genetici) suscettibili di fornire una base per le diagnosi psichiatriche e di aprire la strada a trattamenti essenzialmente medicinali. L'organizzazione delle Nazioni Unite ricorda di aver “dominato la ricerca sulla salute mentale […] negli ultimi decenni”. La ricerca, ma anche le politiche francesi degli ultimi vent'anni.

Se le istituzioni sanitarie internazionali deplorano l'invasione degli approcci biomedici, in particolare nei bambini, e le loro conseguenze in termini di prescrizione eccessiva di psicofarmaci, non è per dogmatismo. È perché una revisione aggiornata dei risultati della ricerca mostra, sperimentalmente ed empiricamente, le impasse dei modelli ispirati alla psichiatria biologica.

Il lavoro sulla neurobiologia e la genetica dei disturbi mentali è aumentato in modo esponenziale negli ultimi quarant'anni, supportato dai miglioramenti nell'imaging cerebrale e nelle tecnologie di sequenziamento genetico. Sono state esplorate due direzioni principali: la ricerca di una causalità organica dei disturbi mentali da un lato e lo sviluppo di trattamenti farmacologici dall'altro.

Sfortunatamente, i loro contributi alla psichiatria clinica rimangono limitati e contraddittori.

Quasi tutte le ipotesi di ricerca sulle cause neurologiche e genetiche dei disturbi mentali – a fortiori nei bambini – sono state confutate dai cosiddetti studi princeps (di riferimento) e dalle successive meta-analisi. Nella migliore delle ipotesi, vari parametri possono essere stati associati ad aumenti marginali del rischio di sviluppare un disturbo o un altro, ma in condizioni tali da non consentire alcuna conclusione definitiva. Sono quindi di scarso interesse per i professionisti oi pazienti.

Così, nonostante decenni di intense ricerche:

• Nessun marcatore o test biologico è stato convalidato per contribuire alla diagnosi dei disturbi mentali;
• Nessuna nuova classe di farmaci psicotropi è stata scoperta negli ultimi 50 anni, tanto che l'industria farmaceutica ha praticamente cessato la ricerca in questo settore dal 2010. Gli attuali farmaci sono stati scoperti negli anni '1950-'1970 per caso¹, oppure sono derivati ​​ottenuti cercando di ridurne gli effetti negativi. Anche la loro efficacia è considerata bassa dall'ultimo pubblicazioni.

Questi risultati sono ora supportati da un così vasto corpus di lavori che l'idea di continuare con le stesse ipotesi neurobiologiche è discutibile. La probabilità di scoprire una causa biologica dei disturbi mentali che sosterrebbe l'approccio farmacologico della psichiatria biologica sta diminuendo con il progredire degli studi.

Questo cambio di prospettiva cominciò ad emergere nel corso degli anni 2000-2010 ed è ora ampiamente supportato dai più rinomati specialisti a livello internazionale.

Ad esempio, Steven Hyman, ex direttore del National Institute of Mental Health ((NIMH, l'istituto americano per la ricerca sulla salute mentale), afferma che “sebbene le neuroscienze abbiano fatto progressi negli ultimi decenni, le difficoltà sono tali che la ricerca delle cause biologiche dei disturbi mentali è in gran parte mancato“. Allo stesso modo, Thomas Insel, che gli è succeduto alla guida del prestigioso istituto, ha recentemente ammesso che "la ricerca neuroscientifica deve, per la maggior parte, ancora avvantaggiare i pazienti" e che "le questioni sollevate dalla ricerca psichiatrica biologica erano non il problema affrontare pazienti con gravi malattie mentali”.

Le riviste scientifiche più prestigiose stanno sempre più seguendo la stessa linea. Lo psichiatra Caleb Gardner (Cambridge) e l'antropologo medico Arthur Kleinman (Harvard) ha scritto nel New England Journal of Medicine nel 2019:

“Sebbene i limiti dei trattamenti biologici siano ampiamente riconosciuti dagli esperti del settore, il messaggio prevalente al grande pubblico e al resto della medicina è ancora che la soluzione ai disturbi mentali è abbinare la giusta diagnosi al giusto farmaco. Di conseguenza, le diagnosi psichiatriche e gli psicofarmaci proliferano sotto la bandiera della medicina scientifica, anche se non esiste una comprensione biologica approfondita delle cause dei disturbi psichiatrici o dei loro trattamenti.

In generale, i problemi posti dall'approccio biomedico alla salute mentale sono stati buoni documentata per lungo tempo in numerose opere da autori provenienti da molteplici ambiti disciplinari – neuroscienze, psichiatria, scienze umane, storia, sociologia e scienze sociali…

Effetti di stigmatizzazione

Contrariamente alle buone intenzioni delle campagne di de-stigmatizzazione, che ritenevano che permettere alle persone con disturbi mentali di dire “non sono io, è il mio cervello” sarebbe socialmente e terapeuticamente vantaggioso, diversi studi internazionali hanno dimostrato che è aumentato rifiuto sociale, pericolosità percepita e pessimismo sulla possibilità di recupero. Anche i caregiver che aderiscono a questo punto di vista hanno mostrato meno empatia nei confronti dei pazienti. Infine, i pazienti erano anche più pessimisti riguardo ai loro sintomi e più propensi a fare affidamento sui farmaci.

Per quanto riguarda più specificamente l'art bambini, le concezioni biomediche hanno indubbiamente contribuito alla aumentare nella prescrizione di psicofarmaci. Allo stesso tempo, sono generalmente sfavorevoli alle pratiche psicoterapeutiche, educative e sociali, che sono state ampiamente documentate come efficaci e raccomandate come trattamento di prima linea.

L'esempio di iperattività e depressione

A sostegno della sua analisi, l'HCFEA si è particolarmente interessata al tema del Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD), considerato la diagnosi più frequente nei bambini in età scolare, e al tema della depressione, che può essere intesa in termini di diversi problemi di salute mentale nei bambini e negli adolescenti.

Nessun risultato significativo per l'iperattività

Studi di imaging cerebrale pubblicati negli anni '1990 hanno suggerito che i progressi della neurobiologia avrebbero presto consentito di convalidare gli strumenti diagnostici. Trent'anni dopo, nessun test per l'ADHD è stato ancora riconosciuto.

Centinaia di studi di imaging cerebrale strutturale e funzionale hanno mostrato differenze correlate all'ADHD, ma nessuno di essi corrisponde a cambiamenti cerebrali strutturali, e ancor meno a lesioni: l'ADHD non può quindi essere formalmente qualificato come malattia o disturbo neurologico. Inoltre, sono quantitativamente minime, contraddittorie e prive di interesse dal punto di vista di vista della diagnostica e pratiche terapeutiche o politiche sanitarie. Altri lavori hanno suggerito un deficit di dopamina o una disfunzione dopaminergica² neuroni come causa dell'ADHD, ma questa prospettiva è stato testato e confutato.

In generale, le ipotesi riguardanti l'eziologia neurologica dell'ADHD sono ormai scientificamente deboli e datate.

Gli studi iniziali suggerivano anche una forte eziologia genetica³. Queste associazioni o il loro impatto causale sono stati smentiti. Attualmente, il fattore di rischio genetico meglio stabilito e più significativo è l'associazione dell'ADHD con un allele⁴ del gene che codifica per il recettore della dopamina D4. Secondo una meta-analisi, l'aumento del rischio associato è solo di 1.33. Più precisamente, questo allele è presente nel 23% dei bambini con diagnosi di ADHD e solo nel 17% dei bambini di controllo. Questo non ha rilevanza clinica.

Una recente revisione di oltre 300 studi genetici conclude che "i risultati degli studi genetici sull'ADHD sono ancora incoerenti e inconcludenti".

Depressione: né neurologica né genetica

Nel 2022, il team di esperti riconosciuti a livello internazionale di depressione e farmaci psicotropi di Joanna Moncrieff ha pubblicato uno studio che ha dimostrato l'incoerenza delle opinioni biomediche e dei trattamenti farmacologici per la depressione.

Questa pubblicazione, combinando recensioni e meta-analisi su un panel di numeri molto ampi di pazienti, mirava a produrre una sintesi dei principali lavori che hanno studiato i legami tra serotonina e depressione negli ultimi tre decenni. La loro conclusione è chiara: non hanno trovato prove convincenti che la depressione sia correlata a livelli o attività di serotonina inferiori.

La maggior parte degli studi non ha trovato prove di una ridotta attività della serotonina nelle persone con depressione rispetto a quelle senza depressione. Inoltre, studi genetici di alta qualità con un buon potere statistico escludono anche qualsiasi associazione tra genotipi associati al sistema serotoninergico e depressione.

Quali conseguenze sulle pratiche diagnostiche e terapeutiche e sulle politiche sanitarie?

Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, non esiste un nesso causale accertato tra meccanismi biologici, diagnosi e trattamento in ambito psichiatrico, a fortiori nei bambini. Una carenza di serotonina o dopamina non dovrebbe quindi più essere utilizzata per supportare la prescrizione di antidepressivi o psicostimolanti per la depressione o l'ADHD. Ciò è coerente con la scarsa efficacia dei trattamenti biologici osservati.

Allo stesso modo, bisogna stare attenti all'uso di categorie diagnostiche ereditate da grandi nomenclature come il DSM, il Diagnostic and Statistical Manual della potente American Psychiatric Association, riferimento internazionale. In assenza di un'eziologia biologica, le categorie diagnostiche descritte nel DSM non hanno validità scientifica: non denotano alcuna entità naturale identificabile che possa essere interpretata come una malattia. Lo stesso vale per le diagnosi psichiatriche dell'ICD-10, la classificazione internazionale delle malattie pubblicata dall'OMS

Questa mancanza di validità si manifesta nella variabilità delle diagnosi in funzione dell'età del bambino, dell'elevata percentuale di comorbilità e dell'eterogeneità delle situazioni cliniche che le nomenclature non consentono di cogliere nel dettaglio, tanto più perché, per la loro epistemologia naturalistica, sono stati costruiti per essere indipendenti dai contesti di accadimento dei disturbi.

Inoltre, nonostante le sue evoluzioni, il DSM soffre ancora di problemi di affidabilità: le decisioni diagnostiche prese da due medici sullo stesso paziente sono troppo spesso diverse, il che limita il loro interesse. Data la sua debolezza scientifica e considerando che "era stato un ostacolo alla ricerca", il NIMH, il principale finanziatore della ricerca sulla salute mentale a livello mondiale, si è dissociato da esso.

Il problema non è solo epistemico ma anche politico: fin dagli anni 2000, la Francia si è affidata all'idea che queste diagnosi potessero essere la base per raccomandazioni standardizzate di buona pratica. Il risultato è deludente. Trent'anni di politiche di salute mentale orientate da approcci biomedici non hanno impedito un aumento della sofferenza psicologica di bambini e adolescenti, un aumento dei tassi di suicidio, un deficit cronico nell'offerta di cure, un deterioramento delle istituzioni e delle équipe di cura ed educazione, un effetto di forbice tra domanda e offerta di cure, tempi di attesa insopportabili, aumento continuo del consumo di psicofarmaci…

Tenere conto dei progressi della ricerca significa anche considerare l'assenza di risultati convincenti come un'evoluzione del sapere scientifico a sé stante, capace di riorientare le politiche pubbliche e le pratiche di ricerca.

L'attuale modello di psichiatria biologica non è stato all'altezza delle sue promesse, in parte a causa dell'applicazione ristretta e fuorviante dell'approccio basato sull'evidenza alla medicina mentale, che cerca di applicare i dati della ricerca all'esperienza clinica del medico.

Se da un lato non dobbiamo necessariamente rimproverarlo a chi lo ha sviluppato e sostenuto, dall'altro dobbiamo ora tener conto di questo fallimento per ripensare approcci, politiche e sistemi di cura, educazione e intervento sociale. In tal senso, la relazione del Consiglio superiore per la famiglia, l'infanzia e l'età non si limita a documentare il disagio e le cause di esso: propone nuovi approcci e dettaglia le strategie psicoterapeutiche, educative e sociali atte a contribuire all'accompagnamento e alla cura dei bambini, nonché il sostegno delle famiglie.

È qui che ora devono concentrarsi gli sforzi di ricerca e di politica pubblica.

1. Serendipity: nel mondo scientifico designa una forma di disponibilità intellettuale, che rende possibile trarre ricchi insegnamenti da una scoperta inaspettata o da un errore.
2. Dopaminergico: che agisce o reagisce alla dopamina. La dopamina è una delle tante sostanze chimiche che funge da neurotrasmettitore nel cervello ed è coinvolta nel “controllo motorio, attenzione, piacere e motivazione, sonno, memoria e cognizione.
3. Eziologia: studio delle cause delle malattie. Per estensione: tutte le cause di una malattia.
4. Un allele è una versione variabile dello stesso gene, vale a dire una forma variata. Di solito ci sono alcuni alleli per ogni gene, ma alcuni geni hanno diverse dozzine di alleli.

Autori

Sébastien Ponnou Psicoanalista, Senior Lecturer in Scienze dell'Educazione presso l'Università di Rouen Normandia – Francia

Saverio Briffault Ricercatore in scienze sociali ed epistemologia della salute mentale presso il Centro Ricerche Medicina, Scienza, Salute, Salute Mentale, Società (CERMES3), Centro Nazionale per la Ricerca Scientifica (CNRS)

Dichiarazione di trasparenza

Sébastien Ponnou è un membro qualificato del Consiglio per l'infanzia e l'adolescenza dell'HCFEA. Dirige diversi progetti di ricerca per i quali il CIRNEF e l'Università di Rouen Normandie hanno ricevuto finanziamenti da enti pubblici e fondazioni mutualistiche: Istituto interdisciplinare di ricerca per l'uomo e la società (IRIHS), Fondation EOVI – Fondation de l'Avenir, FEDER – Région Normandie.

Xavier Briffault è, in qualità di sociologo ed epistemologo della salute mentale, un membro qualificato del Consiglio sull'infanzia e l'adolescenza dell'HCFEA.