Dit is een gedeelte uit het rapport ingediend door de Speciale Rapporteur over het recht van iedereen op het genot van de hoogst haalbare standaard van lichamelijke en geestelijke gezondheid aan de VN-Mensenrechtenraad (A/HRC/44/48)
Samenvatting van het volledige rapport: In dit rapport, ingediend overeenkomstig resolutie 42/16 van de Mensenrechtenraad, gaat de speciale rapporteur dieper in op de elementen die nodig zijn om een op rechten gebaseerde wereldwijde agenda op te stellen voor het bevorderen van het recht op geestelijke gezondheid. De Speciale Rapporteur verwelkomt de internationale erkenning dat er geen gezondheid is zonder geestelijke gezondheid en waardeert de verschillende wereldwijde initiatieven om alle elementen van de mondiale geestelijke gezondheid te bevorderen: bevordering, preventie, behandeling, rehabilitatie en herstel. Hij benadrukt echter ook dat ondanks veelbelovende trends er nog steeds sprake is van een wereldwijd falen van de status-quo om mensenrechtenschendingen in de geestelijke gezondheidszorg aan te pakken. Deze bevroren status-quo versterkt een vicieuze cirkel van discriminatie, machteloosheid, dwang, sociale uitsluiting en onrecht. Om de cyclus te beëindigen, moeten nood, behandeling en ondersteuning breder worden gezien en veel verder gaan dan een biomedisch begrip van geestelijke gezondheid. Wereldwijde, regionale en nationale gesprekken zijn nodig om te bespreken hoe men psychische aandoeningen kan begrijpen en erop kan reageren. Die discussies en acties moeten gebaseerd zijn op rechten, holistisch en geworteld zijn in de beleving van degenen die het verst zijn achtergebleven door schadelijke sociaal-politieke systemen, instellingen en praktijken. De Speciaal Rapporteur doet een aantal aanbevelingen voor Staten, voor organisaties die de psychiatrische beroepsgroep vertegenwoordigen en voor de Wereldgezondheidsorganisatie.
Overmedicalisering en bedreigingen voor mensenrechten
A. Context: van "slecht" naar "gek". Medische macht en sociale controle
27. Veel mensen uit traditioneel gemarginaliseerde groepen in de samenleving, zoals mensen die in armoede leven, mensen die drugs gebruiken en personen met een psychosociale handicap, zijn verstrikt geraakt door een heilige drie-eenheid van labels: (a) Slechte mensen/criminelen, (b) Zieke of gekke mensen of patiënten, of (c) Een combinatie van beide. Die labels hebben dergelijke gemeenschappen kwetsbaar gemaakt voor buitensporige straffen, behandeling en/of therapeutische "rechtvaardigheid" voor voorwaarden of gedrag dat als sociaal onaanvaardbaar wordt beschouwd. Het resultaat is een uitsluiting, discriminerende en vaak racistische pijplijn van scholen, straten en achtergestelde gemeenschappen naar gevangenissen, ziekenhuizen en particuliere behandelingsfaciliteiten, of in gemeenschappen onder behandelingsorders, waar rechten van de mens schendingen kunnen systemisch en wijdverbreid zijn en vaak intergenerationeel. Het wereldwijde discours over geestelijke gezondheid blijft afhankelijk van deze "gekke of slechte" benadering en op wetten, praktijken en de houding van belanghebbenden overmatig afhankelijk van het idee dat geestelijke gezondheidszorg vooral gaat over het voorkomen van gedrag dat gevaarlijk kan zijn of interventies vereist op basis van medische (therapeutische) noodzaak. Degenen die op rechten gebaseerde benaderingen bepleiten, doordrenkt met moderne volksgezondheidsprincipes en wetenschappelijk bewijs, dagen de dichotomie "gek of slecht" uit als verouderd, discriminerend en ineffectief.
28. De vele wereldwijde inspanningen voor decarceratie en decriminalisering zijn welkom, maar aandacht moet worden besteed aan de daarmee gepaard gaande politieke en beleidsverschuivingen in de richting van het fenomeen van overmedicalisering, dat aanzienlijke bezorgdheid over de mensenrechten oproept. Of het nu opgesloten of gedwongen wordt om openbare veiligheid of medische redenen, legt de gedeelde ervaring van uitsluiting een gemeenschappelijk verhaal bloot van diepe achterstand, discriminatie, geweld en hopeloosheid.
29. Deze verderfelijke vorm van medicalisering vormt een uitdaging voor de bevordering en bescherming van het recht op gezondheid. Medicalisering vindt plaats wanneer een diversiteit aan gedragingen, gevoelens, aandoeningen of gezondheidsproblemen “gedefinieerd in medische termen, beschreven in medische taal, begrepen door het aannemen van een medisch kader, of behandeld door medische tussenkomst"[1]. Het proces van medicalisering wordt vaak geassocieerd met sociale controle omdat het dient om grenzen rond normaal of acceptabel gedrag en ervaringen af te dwingen. Medicalisering kan het vermogen om zichzelf te lokaliseren maskeren en ervaringen binnen een sociale context, waardoor verkeerde herkenning van legitieme bronnen van nood (gezondheidsdeterminanten, collectief trauma) wordt aangewakkerd en vervreemding wordt veroorzaakt. In de praktijk, wanneer ervaringen en problemen eerder als medisch dan als sociaal, politiek of existentieel worden gezien, zijn de reacties gericht op interventies op individueel niveau die erop gericht zijn een individu terug te brengen naar een niveau van functioneren binnen een sociaal systeem in plaats van de erfenis van lijden en de verandering die nodig is om dat lijden op sociaal vlak tegen te gaan. Bovendien, medicalisering riskeert het legitimeren van dwangpraktijken die de mensenrechten schenden en kan de discriminatie van groepen die al in een gemarginaliseerde situatie verkeren gedurende hun hele leven en van generatie op generatie verder verankeren.
30. Er is een over de neiging om medicijnen te gebruiken als een middel om de waardigheid en autonomie van een persoon te diagnosticeren en vervolgens af te wijzen binnen een reeks van sociale beleidsterreinen, waarvan vele worden gezien als populaire hervormingen van achterhaalde vormen van straf en opsluiting. Medicalisering wijkt af van de complexiteit van de context als mens in de samenleving, wat impliceert dat er een concrete, mechanistische (en vaak paternalistische) oplossing bestaat. Dat weerspiegelt de onwil van de wereldwijde gemeenschap om menselijk lijden op een zinvolle manier het hoofd te bieden en verankert een intolerantie voor de normale negatieve emoties die iedereen in het leven ervaart. Hoe "behandeling" of "medische noodzaak" wordt gebruikt om discriminatie en sociaal onrecht te rechtvaardigen, is verontrustend.
31. De dominante biomedische benadering heeft ertoe geleid dat staten hun bevoegdheid om in te grijpen rechtvaardigen op manieren die de rechten van individuen beperken. Medische redenen mogen bijvoorbeeld nooit worden gebruikt als verdediging of rechtvaardiging voor beleid en praktijken die de waardigheid en rechten van mensen die drugs gebruiken schenden. Hoewel pogingen om reacties op drugsgebruik te verplaatsen van gecriminaliseerde modellen naar op gezondheid gebaseerde modellen in principe welkom zijn, is het belangrijk om te waarschuwen voor het risico dat medicalisering de mensenrechtenschendingen tegen mensen die drugs gebruiken verder verankerd. Gemedicaliseerde reacties om verslaving aan te pakken (vooral wanneer ze als een ziekte worden geframed) kunnen parallelle dwangpraktijken, detentie, stigmatisering en het gebrek aan toestemming weerspiegelen dat wordt aangetroffen in gecriminaliseerde benaderingen. Zonder waarborgen voor de mensenrechten kunnen deze praktijken floreren en vaak onevenredig grote gevolgen hebben voor personen die te maken hebben met sociale, economische of raciale marginalisering.
de fysieke kettingen en sloten worden vervangen door chemische beperkingen en actief toezicht.
Danius Puras, speciaal VN-rapporteur voor het recht van iedereen op de
genieten van de hoogst haalbare standaard van fysiek en mentaal
gezondheid, 2020
32. Gedwongen interventies in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg zijn gerechtvaardigd vanwege vaststellingen van "gevaar" of "medische noodzaak". Die vaststellingen worden gedaan door iemand anders dan de persoon in kwestie. Omdat ze subjectief zijn, moeten ze vanuit mensenrechtenperspectief nader worden bekeken. Terwijl mensen over de hele wereld strijden voor de ontketening van mensen met ernstige emotionele nood, de fysieke kettingen en sloten worden vervangen door chemische beperkingen en actief toezicht. De blik van de staat en de investeringen van middelen blijven te beperkt gericht op het beheersen van het individu met "medische noodzaak", vaak aangevoerd als gronden om een dergelijke controle te rechtvaardigen.
33. Ondanks de afwezigheid van biologische markers voor een psychische aandoening[2], heeft de psychiatrie het biomedische en contextuele begrip van emotionele nood versterkt. Vanwege het gebrek aan een alomvattend begrip van de etiologie van en de behandeling van psychische aandoeningen, is er een groeiende trend die aandringt op een transitie weg van medicalisering[3]. Binnen de psychiatrie is er een groeiende roep om een “fundamentele heroverweging van het creëren en trainen van psychiatrische kennis” en een hernieuwde nadruk op het belang van relationele zorg en de onderlinge afhankelijkheid van geestelijke en sociale gezondheid.[4]. De speciale rapporteur is het daarmee eens, maar roept de georganiseerde psychiatrie en haar leiders op om mensenrechten stevig vast te stellen als kernwaarden bij het prioriteren van interventies in de geestelijke gezondheidszorg.
34. Bij het overwegen van het starten van een behandeling geldt het principe van: primum non nocere, of "doe eerst geen kwaad", moet leidend zijn. Helaas worden de vervelende bijwerkingen van medische ingrepen vaak over het hoofd gezien, de schadelijke effecten van talrijke psychotrope geneesmiddelen zijn gebagatelliseerd en hun voordelen overdreven in de gepubliceerde literatuur[5]. Het potentieel voor overdiagnose en overbehandeling moet daarom worden beschouwd als een mogelijk iatrogeen effect van de huidige wereldwijde inspanningen om de toegang tot behandeling op te schalen. Bovendien verdienen de bredere mensenrechten en sociale schade die door medicalisering worden veroorzaakt, zoals sociale uitsluiting, gedwongen behandeling, verlies van de voogdij over kinderen en verlies van autonomie, meer aandacht. Medicalisering beïnvloedt elk aspect van het leven van personen met een psychosociale handicap; het ondermijnt hun vermogen om te stemmen, te werken, een huis te huren en volwaardige burgers te zijn die deelnemen aan hun gemeenschap.
35. Het wordt nu algemeen erkend dat de massale opsluiting van individuen uit groepen in gemarginaliseerde situaties is een dringende mensenrechtenkwestie. Om massale medicalisering te voorkomen, is het essentieel om een mensenrechtenkader te verankeren in de conceptualisering van en het beleid voor geestelijke gezondheid. Het belang van kritisch denken (bijvoorbeeld leren over de sterke en zwakke punten van een biomedisch model) en kennis van het belang van een op mensenrechten gebaseerde benadering en de determinanten van gezondheid moeten centraal staan in de medische opleiding.
Referenties
[1] (21) Zie Peter Conrad en Joseph W. Schneider, Deviance and Medicalization: from Badness to Sickness (Philadelphia, Pennsylvania, Temple University Press, 2010).
[2] (22) Zie James Phillips en anderen, "De zes meest essentiële vragen in psychiatrische diagnose: een meervoudig deel 1: conceptuele en definitiekwesties in psychiatrische diagnose", Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine, vol. 7, nr. 3 (januari 2012).
[3] (23) Zie Vincenzo Di Nicola. "'Een persoon is een persoon door andere personen': een sociale psychiatrie manifest voor de 21e eeuw", World Social Psychiatry, vol. 1, nr. 1 (2019).
[4] (24) Zie Caleb Gardner en Arthur Kleinman, “Medicine and the mind – the consequenties of psychiatry's identity crisis”, The New England Journal of Medicine, vol. 381, nr. 18 (oktober 2019).
[5] (25) Zie Joanna Le Noury en anderen, "Restoring Study 329: werkzaamheid en schade van paroxetine en imipramine bij de behandeling van ernstige depressie in de adolescentie", The BMJ, vol. 351 (september 2015).
